Hipertensão na Doença Renal Crônica (DRC)

A hipertensão é tanto uma das principais causas quanto uma consequência quase universal da doença renal crônica. À medida que a regulação renal de sódio, volume e sistemas vasoativos falha, a pressão arterial tende a aumentar, e a pressão elevada, por sua vez, acelera o dano renal, criando um ciclo de auto-reforço que liga o controle da pressão arterial estreitamente à taxa de progressão da DRC e aos desfechos cardiovasculares.

Definition

A hipertensão na DRC é a elevação sustentada da pressão arterial que ocorre em, ou é causada por, doença renal crônica, decorrente em grande parte do comprometimento do manuseio de sódio e volume e da ativação dos sistemas renina-angiotensina-aldosterona e nervoso simpático.

Scope

Este tópico aborda por que a hipertensão e a DRC estão tão intimamente interligadas, os mecanismos pelos quais a doença renal eleva a pressão arterial, a relação bidirecional entre pressão e progressão, e as principais evidências de ensaios clínicos que moldaram a forma como a pressão arterial e o sistema renina-angiotensina são vistos na DRC. É um relato de referência da relação da doença e sua base de evidências, não uma orientação de tratamento individualizada.

Core questions

• Por que a doença renal crônica causa ou agrava a hipertensão com tanta frequência?
• Como a pressão arterial elevada acelera a progressão da DRC?
• Qual é o papel do sistema renina-angiotensina nessa relação?
• O que as evidências de ensaios clínicos mostram sobre as metas de pressão arterial na DRC?

Key concepts

• Retenção de sódio e volume
• Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona
• Hiperatividade do sistema nervoso simpático
• Hipertensão e hiperfiltração glomerular
• Causa e consequência bidirecionais
• Albuminúria como marcador relacionado à pressão
• Bloqueio do SRA na DRC proteinúrica

Mechanisms

Na DRC, a capacidade do rim de excretar sódio diminui, de modo que a expansão de volume eleva a pressão arterial; isso é agravado pela ativação inadequada do sistema renina-angiotensina-aldosterona e pelo aumento do efluxo simpático dos rins doentes. A angiotensina II também eleva a pressão dentro do glomérulo ao constringir a arteríola eferente, e essa hipertensão intraglomerular promove proteinúria e lesão progressiva independentemente da pressão sistêmica. O bloqueio do sistema renina-angiotensina diminui tanto a pressão sistêmica quanto a intraglomerular e reduz a albuminúria, o que é a justificativa mecanicista demonstrada em ensaios como o RENAAL na nefropatia diabética; mais recentemente, os inibidores de SGLT2 demonstraram retardar a progressão, em parte, por meio de efeitos na pressão glomerular.

Clinical relevance

Como a pressão e a lesão renal se reforçam mutuamente, a pressão arterial é um dos parâmetros mais monitorados na DRC e um tema central das evidências sobre o retardo da progressão. Esta entrada explica essa relação e resume os ensaios clínicos marcantes; ela caracteriza as evidências e não especifica metas de pressão arterial, escolhas de medicamentos ou doses para qualquer indivíduo.

Epidemiology

A hipertensão está presente na grande maioria das pessoas com DRC e torna-se quase universal em estágios avançados, enquanto a DRC é, por si só, uma das causas identificáveis mais comuns de hipertensão secundária. A coexistência está fortemente associada a uma perda mais rápida da função renal e a eventos cardiovasculares.

History

A ligação entre o rim e a pressão arterial remonta às observações de Richard Bright no século XIX, que conectavam a doença renal e as alterações cardíacas, e ao trabalho do século XX sobre o sistema renina-angiotensina. Ensaios nas décadas de 1990 e 2000, incluindo o ensaio RENAAL com bloqueadores do receptor da angiotensina, estabeleceram o bloqueio da renina-angiotensina como um meio de retardar a doença renal proteinúrica, e o ensaio SPRINT e a diretriz KDIGO 2021 subsequentemente reformularam o pensamento sobre a intensidade da pressão arterial na DRC.

Debates

Qual deve ser a meta de pressão arterial na DRC?

A redução intensiva da pressão arterial no SPRINT reduziu eventos cardiovasculares e mortalidade, inclusive em participantes com DRC, mas a meta ideal equilibra os benefícios cardiovasculares e renais com riscos como a queda aguda da TFG, e a questão de uma meta ideal entre os subgrupos de DRC permanece em debate.

Key figures

• Barry M. Brenner
• Hiddo J. L. Heerspink
• Alfred K. Cheung

Seminal works

• brenner-2001-renaal
• sprint-2015
• cheung-2021-kdigo-bp

Frequently asked questions

A hipertensão é uma causa ou um resultado da doença renal crônica?

É ambos: a hipertensão de longa data pode danificar os rins, e a doença renal estabelecida prejudica a regulação de sódio e volume e ativa sistemas hormonais que elevam a pressão, de modo que os dois geralmente se impulsionam mutuamente.

Por que o sistema renina-angiotensina é tão central para a hipertensão na DRC?

A angiotensina II eleva tanto a pressão arterial sistêmica quanto a pressão dentro do glomérulo, e esta última promove proteinúria e cicatrização, razão pela qual o bloqueio desse sistema é um tema recorrente nas evidências sobre o retardo da doença renal.