Hierarquia da Evidência

Uma hierarquia da evidência é uma classificação ordenada de desenhos de estudo de acordo com a força com que cada um pode apoiar inferências sobre o efeito de uma intervenção, com os desenhos colocados mais acima quando são, em princípio, menos vulneráveis a viés sistemático. Frequentemente representada como uma pirâmide, ela coloca os ensaios clínicos randomizados e suas sínteses acima dos estudos observacionais, que por sua vez se classificam acima das séries de casos e da opinião de especialistas.

Definition

Uma hierarquia da evidência é uma classificação ordenada de desenhos de pesquisa, desde os menos propensos a viés para questões causais (revisões sistemáticas de ensaios randomizados) até os mais propensos (relatos de caso e opinião de especialistas), usada como uma primeira heurística para a força da evidência.

Scope

A entrada explica a lógica para classificar os desenhos pela sua suscetibilidade ao viés, a pirâmide clássica e seus níveis, e as críticas modernas que a remodelaram. É uma referência metodológica sobre como o desenho influencia a confiabilidade, não um conjunto de regras para escolher o cuidado.

Key concepts

• Níveis de evidência
• Pirâmide da evidência
• Ensaio clínico randomizado no ápice dos desenhos primários
• Desenhos observacionais (coorte, caso-controle)
• Série de casos e opinião de especialistas na base
• Suscetibilidade ao viés como princípio de ordenação
• Classificação do desenho como heurística, não garantia

Mechanisms

O princípio de ordenação é a vulnerabilidade ao erro sistemático: a randomização protege contra o confundimento, distribuindo fatores conhecidos e desconhecidos uniformemente entre os grupos, de modo que os ensaios randomizados estão acima dos desenhos observacionais para questões sobre efeitos de tratamento. As sínteses (revisões sistemáticas e meta-análises) de tais estudos estão ainda mais acima porque agregam e avaliam a evidência primária disponível. Níveis inferiores, como séries de casos e opinião de especialistas, carecem de grupos de comparação ou coleta sistemática de dados. É importante ressaltar que a classificação reflete o risco de viés típico do desenho, não a condução de qualquer estudo em particular; um ensaio mal executado pode ser menos confiável do que um estudo observacional rigoroso.

Clinical relevance

A hierarquia é uma heurística inicial para a leitura da literatura: ela sinaliza quais desenhos geralmente fornecem evidências mais fortes para questões de eficácia e ajuda a enquadrar por que os painéis de diretrizes ponderam alguns estudos mais fortemente. Ela descreve como a força da evidência é julgada e não prescreve, por si só, qualquer ação clínica.

Evidence & guidelines

As primeiras hierarquias foram formalizadas nos Guias para Usuários da Literatura Médica (Users' Guides to the Medical Literature) e esquemas de classificação relacionados (Guyatt et al., 1995), sendo posteriormente absorvidas em estruturas mais focadas em resultados, como o GRADE (Guyatt et al., 2008). Concato et al. (2000) desafiaram a suposição de que os estudos observacionais são inerentemente menos confiáveis, e Murad et al. (2016) propuseram uma pirâmide revisada na qual as revisões sistemáticas atuam como uma lente aplicada aos níveis de desenho, em vez de uma camada superior separada.

History

A classificação de desenhos por confiabilidade surgiu com a epidemiologia clínica nas décadas de 1970-1980 e foi popularizada através da medicina baseada em evidências na década de 1990, incluindo os níveis de evidência da Força-Tarefa Canadense e os níveis do Centro Oxford para Medicina Baseada em Evidências. A imagem familiar da pirâmide entrou no ensino como uma simplificação. A partir de cerca de 2000, estudiosos questionaram a classificação rígida, e o movimento GRADE e as pirâmides revisadas mudaram a ênfase da classificação do desenho para a certeza da evidência para resultados específicos.

Debates

A classificação do desenho superestima a inferioridade dos estudos observacionais?

Concato e colegas argumentaram que estudos observacionais bem desenhados frequentemente produzem estimativas semelhantes às de ensaios randomizados, então tratá-los como categoricamente mais fracos pode ser enganoso; a classificação é uma heurística, não um veredicto sobre qualquer estudo individual.

A pirâmide deveria ser redesenhada?

Pirâmides revisadas reformulam as revisões sistemáticas como uma lente aplicada através dos níveis de desenho e borram as linhas entre os níveis adjacentes, refletindo que a condução e a certeza, não apenas o desenho, determinam a confiabilidade.

Key figures

• David Sackett
• Gordon Guyatt
• John Concato
• M. Hassan Murad

Seminal works

• sackett-1996
• concato-2000
• murad-2016-pyramid

Frequently asked questions

Uma posição mais alta na hierarquia garante um resultado mais confiável?

Não. A hierarquia classifica os desenhos pela sua vulnerabilidade típica ao viés, mas um estudo de alta classificação ainda pode ser mal conduzido; a confiabilidade depende de como um estudo foi realmente feito, o que é julgado pela avaliação do risco de viés.

Por que as revisões sistemáticas são frequentemente colocadas no topo da pirâmide?

Porque elas coletam, avaliam e sintetizam sistematicamente os estudos primários relevantes; pirâmides revisadas as tratam como uma lente aplicada aos desenhos subjacentes, em vez de uma camada totalmente separada.