Patogénese da Aterosclerose

A aterosclerose é uma doença crónica da parede arterial em que lípidos, células inflamatórias e matriz extracelular se acumulam para formar placas (ateromas) que estreitam o lúmen e podem romper. A sua patogénese é a sequência de eventos — desde a disfunção endotelial e retenção de lipoproteínas até à inflamação, crescimento da placa e instabilidade — que subjaz à doença arterial coronária e à maioria dos eventos cardiovasculares isquémicos.

Definition

A aterosclerose é uma doença inflamatória progressiva e impulsionada por lípidos das artérias de médio e grande calibre, caracterizada pela acumulação intimal de células carregadas de colesterol e matriz, formando placas que estreitam o lúmen e podem romper ou erodir para desencadear trombose.

Scope

Este tópico abrange os mecanismos biológicos pelos quais as placas ateroscleróticas se formam, crescem e se tornam instáveis, com ênfase no endotélio, na retenção de lipoproteínas e na resposta inflamatória. Constitui a base mecanicista para a área da doença arterial coronária e não aborda o rastreio ou tratamento de indivíduos.

Core questions

• Como a disfunção endotelial e a retenção de lipoproteínas iniciam a formação da placa?
• Qual é o papel da inflamação e do sistema imunitário na progressão da placa?
• O que torna uma placa vulnerável à rutura ou erosão?
• Como a biologia da placa se conecta às síndromes coronárias agudas?

Key concepts

• Disfunção endotelial
• Retenção e modificação de lipoproteínas
• Células espumosas
• Estria gorda
• Capa fibrosa e núcleo necrótico
• Placa vulnerável (propensa à rutura)
• Erosão da placa

Key theories

Hipótese da resposta à retenção / inflamatória

A aterogénese começa quando as lipoproteínas contendo apolipoproteína-B são retidas na íntima subendotelial e modificadas, provocando uma resposta inflamatória em que macrófagos derivados de monócitos captam lípidos para se tornarem células espumosas, sustentando uma lesão imuno-inflamatória crónica em vez de um depósito lipídico passivo.

Disfunção endotelial como um passo inicial

A perda da homeostase endotelial normal — favorecida pelo fluxo perturbado nos pontos de ramificação arterial e por fatores de risco — aumenta a permeabilidade e a expressão de moléculas de adesão, permitindo a entrada de lipoproteínas e o recrutamento de leucócitos que semeiam a formação da placa.

Mechanisms

A aterogénese é iniciada onde o endotélio se torna disfuncional, particularmente em locais de fluxo sanguíneo perturbado, aumentando a permeabilidade às lipoproteínas de apolipoproteína-B e a expressão de moléculas de adesão leucocitária (Gimbrone, 2016). As lipoproteínas retidas são modificadas oxidativamente e captadas por macrófagos derivados de monócitos recrutados, que se tornam células espumosas carregadas de lípidos e formam a lesão visível mais precoce, a estria gorda (Libby, 2002). A inflamação sustentada, a migração de células musculares lisas e a síntese da matriz constroem uma capa fibrosa sobre um núcleo necrótico rico em lípidos; o adelgaçamento desta capa e a inflamação contínua produzem uma placa vulnerável propensa à rutura, enquanto a erosão superficial também pode expor superfícies trombogénicas, ligando a biologia da placa a eventos coronários agudos (Hansson, 2005; Libby, 2011).

Clinical relevance

Uma vez que a aterosclerose coronária é o substrato para a maioria da isquemia e enfarte do miocárdio, a sua patogénese explica por que razão fatores de risco como a dislipidemia e a inflamação são importantes e por que a estabilidade da placa — e não apenas a gravidade da estenose — governa o risco agudo (Libby, 2019). Esta entrada descreve mecanismos para apoiar a avaliação de evidências e não é uma orientação para o tratamento de qualquer paciente.

Epidemiology

A aterosclerose subjaz à maioria das doenças cardiovasculares isquémicas, a principal causa de morte globalmente; a sua prevalência aumenta com a idade e com a carga de fatores de risco cardiovascular, embora os detalhes epidemiológicos sejam abordados na área principal e não aqui.

Evidence & guidelines

O modelo inflamatório da aterogénese é apoiado por extensa pesquisa experimental e translacional resumida em grandes revisões (Libby, 2011; Libby, 2019); o manejo clínico da doença resultante é abordado nas diretrizes de prevenção cardiovascular e síndromes coronárias, e não nesta entrada mecanicista.

History

A patologia dos séculos XIX e início do XX enquadrava a aterosclerose em grande parte como uma incrustação lipídica passiva. A partir do final do século XX, o trabalho sintetizado por Libby (2002) e Hansson (2005) redefiniu-a como uma doença inflamatória e imune crónica, e Gimbrone (2016) enfatizou o endotélio e a hemodinâmica como fatores iniciadores, uma mudança que continua a moldar a pesquisa e a terapia (Libby, 2011).

Debates

Rutura da placa versus erosão da placa como causa de eventos agudos

Modelos clássicos enfatizam a rutura de uma placa de capa fina e rica em lípidos, mas uma fração substancial das tromboses coronárias surge da erosão superficial de placas menos inflamadas, e a contribuição relativa e a biologia distinta da erosão permanecem questões ativas.

Key figures

• Peter Libby
• Göran K. Hansson
• Michael A. Gimbrone

Seminal works

• libby-2002
• hansson-2005
• gimbrone-2016

Frequently asked questions

A aterosclerose é apenas o acúmulo de colesterol nas artérias?

As lipoproteínas transportadoras de colesterol são centrais, mas a doença é agora entendida como um processo inflamatório crónico: as lipoproteínas retidas e modificadas provocam uma resposta imune, e a inflamação impulsiona o crescimento e a instabilidade da placa, e não apenas a deposição passiva de lípidos.

Por que uma placa menor pode ser mais perigosa do que uma maior?

Os eventos coronários agudos dependem mais da estabilidade da placa do que do quanto a placa estreita a artéria. Uma placa modesta com uma capa fibrosa fina e inflamada pode romper e desencadear trombose, enquanto uma placa maior, mas estável, pode não o fazer.