Niepożądana reakcja na lek: rozpoznawanie, ocena i przyczynowość

Niepożądana reakcja na lek (ang. adverse drug reaction, ADR) to niezamierzona i szkodliwa odpowiedź organizmu na lek, występująca przy dawkach stosowanych normalnie u ludzi. Jej rozpoznanie w praktyce klinicznej polega na dostrzeżeniu, że obserwowana zmiana kliniczna może być związana ze stosowanym lekiem, scharakteryzowaniu jej charakteru i nasilenia, a następnie ocenie prawdopodobieństwa, że podejrzewany lek jest rzeczywiście przyczyną tego zjawiska — ocena ta jest formalizowana poprzez określenie związku przyczynowego.

Definition

Niepożądana reakcja na lek to szkodliwa i niezamierzona odpowiedź organizmu na produkt leczniczy, występująca przy dawkach stosowanych normalnie u ludzi w profilaktyce, diagnostyce lub terapii, odróżniana od niepożądanego zdarzenia lekowego, które oznacza każdą szkodę powiązaną czasowo ze stosowaniem leku, niezależnie od tego, czy lek ją spowodował.

Scope

Hasło omawia definicję niepożądanej reakcji na lek oraz jej różnice w stosunku do niepożądanego zdarzenia lekowego, klasyczną klasyfikację reakcji, a także logikę oceny związku przyczynowego, w tym ustrukturyzowane narzędzia do jej przeprowadzania. Jest to opis referencyjny dotyczący sposobów rozpoznawania i przypisywania reakcji; nie zawiera żadnych wskazówek dotyczących dawkowania ani leczenia konkretnych leków lub pacjentów.

Key concepts

• Niepożądana reakcja na lek a niepożądane zdarzenie lekowe
• Reakcje typu A (nasilone, zależne od dawki, przewidywalne)
• Reakcje typu B (idiosynkratyczne, niezwiązane z dawką)
• Dechallenge i rechallenge
• Związek czasowy i biologiczna wiarygodność
• Ocena związku przyczynowego
• Skala prawdopodobieństwa Naranjo
• Nasilenie i ciężkość reakcji

Mechanisms

Rozpoznanie zaczyna się od stwierdzenia zmiany klinicznej, która może być przypisana danemu lekowi; następnie reakcja jest charakteryzowana, a jej związek przyczynowy z podejrzewanym lekiem oceniany. Tradycyjna klasyfikacja wyróżnia reakcje typu A, będące nasilonymi przejawami znanych właściwości farmakologicznych leku, zależnymi od dawki i w dużej mierze przewidywalnymi, oraz reakcje typu B, określane jako „dziwaczne” (ang. bizarre), idiosynkratyczne, niezwiązane z dawką i trudniejsze do przewidzenia. Ocena związku przyczynowego uwzględnia: związek czasowy między ekspozycją a zdarzeniem, odpowiedź na odstawienie leku (dechallenge) i na jego ponowne podanie (rechallenge), istnienie alternatywnych wyjaśnień oraz biologiczną wiarygodność. Ustrukturyzowane narzędzia, takie jak skala prawdopodobieństwa Naranjo, przekształcają te przesłanki w powtarzalny wynik punktowy, kwalifikujący reakcję jako wątpliwą, możliwą, prawdopodobną lub pewną.

Clinical relevance

Odróżnienie prawdopodobnej reakcji od zdarzenia przypadkowego oraz określenie jej nasilenia mają zasadnicze znaczenie dla przeglądu stosowanych leków i dla decyzji o konieczności zgłoszenia podejrzewanej reakcji. Niniejsze hasło opisuje tok rozumowania i narzędzia stosowane do rozpoznawania i przypisywania reakcji jako materiał referencyjny; nie zawiera zaleceń dotyczących postępowania z indywidualnymi pacjentami.

Epidemiology

Niepożądane reakcje na leki są częste w populacjach szpitalnych. Metaanaliza badań prospektywnych wykazała, że poważne reakcje występują u znacznej części hospitalizowanych pacjentów, a duże badanie prospektywne stwierdziło, że reakcje te stanowią istotną przyczynę przyjęć do szpitala, z których większość oceniono jako potencjalnie możliwe do uniknięcia. Szacunki te są silnie uzależnione od sposobu definiowania i wykrywania reakcji.

History

Systematyczna uwaga na niepożądane reakcje na leki wzrosła po katastrofach lekowych w połowie XX wieku, które ujawniły ograniczenia badań przedrejestracyjnych. Konieczność porównywania i gromadzenia podejrzewanych reakcji przyspieszyła opracowanie ustandaryzowanych metod oceny związku przyczynowego; wśród nich skala Naranjo, opublikowana w 1981 roku, stała się jedną z najszerzej stosowanych, a późniejsze przeglądy uszczegółowiły definicje oraz rozróżnienie między reakcjami a zdarzeniami.

Debates

Jak wiarygodna jest ocena związku przyczynowego?

Ustrukturyzowane skale poprawiają powtarzalność w porównaniu z niepopartym narzędziami osądem klinicznym, lecz nadal wykazują ograniczoną zgodność między oceniającymi, ponieważ przypisanie pojedynczego zdarzenia konkretnemu lekowi jest z natury niepewne w sytuacji, gdy obecne są alternatywne wyjaśnienia i polipragmazja.

Key figures

• I. Ralph Edwards
• Jeffrey K. Aronson
• Carlos A. Naranjo
• Munir Pirmohamed

Seminal works

• edwards-aronson-2000
• naranjo-1981
• lazarou-1998

Frequently asked questions

Czym różni się reakcja typu A od reakcji typu B?

Reakcje typu A są zależnymi od dawki, przewidywalnymi rozszerzeniami znanych właściwości farmakologicznych leku, natomiast reakcje typu B mają charakter idiosynkratyczny i nie są związane z dawką, co czyni je trudniejszymi do przewidzenia na podstawie oczekiwanych działań leku.

Co stara się ustalić ocena związku przyczynowego?

Określa prawdopodobieństwo, że konkretny lek — a nie choroba podstawowa lub inny czynnik — wywołał obserwowane szkodliwe zdarzenie, wykorzystując przesłanki takie jak: czas wystąpienia, dechallenge i rechallenge, biologiczna wiarygodność oraz alternatywne wyjaśnienia.