輸血の適応、制限的輸血戦略、および同種血輸血の代替法

本稿では、輸血が正当化される状況と、献血された（同種）血液への曝露をいかに減らすかについて述べる。一連の無作為化比較試験により、ほとんどの安定した入院患者において、制限的輸血戦略（より低いヘモグロビン閾値での輸血）が、寛容的輸血戦略と同程度に安全であることが示されており、これにより診療慣行が再構築され、より広範な血液温存プログラムが推進されている。

Definition

輸血の適応と代替法とは、血液成分の輸血が患者に利益をもたらす閾値を定義するエビデンスと実践の体系であり、自己血輸血、貧血管理、出血抑制といった、同種血への依存を制限する手段を指す。

Scope

本項目では、さまざまな臨床現場における制限的輸血閾値と寛容的輸血閾値の根拠とエビデンス、患者血液管理の概念、および自己血輸血、基礎疾患である貧血の治療、出血を減らすための戦略といった同種輸血の代替法について扱う。輸血の適応がどのように論じられるかを記述するものであり、個々の患者に対する処方的な指針ではない。

Core questions

• 安定した患者において、輸血の利益がリスクを上回るヘモグロビン閾値はどのくらいか？
• 集中治療、敗血症、心臓手術、出血患者の間でエビデンスはどのように異なるか？
• 患者血液管理とは何か、その主要な構成要素は何か？
• 同種血の代替法にはどのようなものがあり、いつ適切か？

Key concepts

• 制限的輸血閾値と寛容的輸血閾値
• ヘモグロビントリガー
• 患者血液管理
• 自己血輸血
• 貧血の最適化
• 無輸血医療

Mechanisms

赤血球輸血は酸素運搬能力を回復させるが、リスクも伴うため、利益が害を上回る閾値が問題となる。画期的な試験がこれを経験的に解明した。重症成人患者を対象としたTRICC試験では、制限的閾値が寛容的閾値と同程度に安全であることが示され（hebert-1999）、TRISS試験では敗血症性ショックにもこの知見が拡張され（holst-2014）、TRICS-III試験では心臓手術における制限的アプローチが支持された（mazer-2017）。これらの結果を統合し、ガイドラインはほとんどの安定した患者に対して制限的閾値を推奨している（carson-2016）。同種血の代替法は、必要性を回避する（貧血の治療や外科的出血の軽減）か、患者自身の血液を代用する（自己血貯血、セルサルベージ）ことによって機能する。これらの手段は合わせて患者血液管理を構成し、同種血が拒否されたり利用できない場合に中心的な役割を果たす（posluszny-2014）。

Clinical relevance

制限的輸血のエビデンスと代替法の選択肢を理解することは、希少資源としての血液がどのように使用され、温存されるかを評価する上で役立つ。本項目は試験のエビデンスと概念を要約するものであり、個々の患者に対する閾値、トリガー、または治療法を特定するものではない。これらの決定には臨床的評価と現在の地域のプロトコルが必要である。

Evidence & guidelines

集中治療、敗血症、心臓手術にわたる一貫した無作為化比較試験の集積が制限的輸血の根拠となっており、AABBのガイドラインは、このエビデンスを安定した患者に対する閾値推奨に変換しつつ、例外も指摘している（hebert-1999, holst-2014, mazer-2017, carson-2016）。

History

20世紀の大部分において、ヘモグロビン値10 g/dLが慣習的な輸血トリガーであった。1999年のTRICC試験は、より低い閾値でも害がないことを示し、この慣習に異議を唱えた。その後の他の集団における試験も制限的診療を強化し、並行して患者血液管理の成長が、いつ輸血するかから輸血をいかに避けるかへと焦点を広げた（hebert-1999, carson-2016）。

Debates

寛容的閾値が好ましい状況は存在するのか？

安定した患者に対しては制限的閾値が十分に支持されているが、急性冠症候群やその他の一部の高リスク群における最適なトリガーは依然として不確実であり、活発な研究領域であるため、ガイドラインではこれらを確定されたものではなく例外として扱っている。

Key figures

• Paul Hébert
• Jeffrey Carson

Seminal works

• hebert-1999
• holst-2014
• mazer-2017
• carson-2016

Frequently asked questions

制限的輸血戦略とは何を意味しますか？

これは、従来使用されていたよりも低いヘモグロビン閾値でのみ赤血球を輸血することを意味します。無作為化比較試験では、ほとんどの安定した入院患者において、この方法が早期に輸血するのと同程度に安全であることが示されています。

献血された血液を受け取る以外の代替法にはどのようなものがありますか？

代替法には、基礎疾患である貧血の治療、外科的失血の軽減、自己血貯血や術中自己血回収による患者自身の血液の使用などがあります。これらを合わせて患者血液管理と呼びます。