分娩第3期：胎盤娩出とその管理

分娩第3期は、児の娩出から胎盤および卵膜の娩出までの期間を指します。そのケアは助産師の実践において重要な焦点であり、その管理方法が産後出血のリスクに影響を与えるためです。産後出血は、世界的に妊産婦死亡の主要な原因の一つとされています。

Definition

分娩第3期は、児の娩出から胎盤および卵膜の排出までの期間を指します。その管理とは、この期間中に胎盤娩出を支援し、産後出血のリスクを低減するために提供されるケアを意味します。

Scope

本項目では、胎盤剥離と娩出の生理学、分娩第3期の能動的管理と待機的管理（生理学的管理）の対比、能動的管理の構成要素（予防的子宮収縮薬、臍帯管理、制御された臍帯牽引）、および臍帯クランプのタイミングについて概説します。これは参照用概要であり、投薬量や個別化された管理指示を提供するものではありません。

Core questions

• 胎盤剥離と娩出につながる生理学的プロセスは何ですか？
• 分娩第3期の能動的管理と待機的管理はどのように異なり、どのような影響がありますか？
• 能動的管理の構成要素と、それぞれの根拠となるエビデンスは何ですか？
• 臍帯クランプのタイミングは、母体と新生児の転帰にどのように影響しますか？

Key concepts

• 胎盤剥離と娩出
• 分娩第3期の能動的管理
• 待機的管理（生理学的管理）
• 予防的子宮収縮薬（例：オキシトシン）
• 制御された臍帯牽引
• 臍帯クランプのタイミング
• 産後出血予防
• 子宮の緊張と子宮復古

Mechanisms

児が娩出された後、子宮の収縮が継続することで胎盤付着部位が縮小し、胎盤が子宮壁から剥離して排出されます。同時に、子宮筋層の収縮がらせん動脈を圧迫し、失血を制限します。能動的管理は、このプロセスを促進し加速することを目指します。オキシトシンなどの予防的子宮収縮薬は子宮収縮を増強し（Salati et al., 2019; Gallos et al., 2018）、制御された臍帯牽引は剥離した胎盤の娩出を助けます。これらを組み合わせることで、待機的管理と比較して失血が減少します（Begley et al., 2019）。臍帯クランプのタイミングは、新生児への胎盤輸血に影響を与えます（McDonald & Middleton, 2008）。

Clinical relevance

産後出血は妊産婦死亡の主要な原因であるため、分娩第3期の管理は分娩期ケアにおいて優先度の高い要素であり、予防的子宮収縮薬は広く推奨されています（WHO, 2018; Gallos et al., 2018）。能動的管理と待機的管理の選択、および臍帯クランプのタイミングは、母体と新生児の考慮事項のバランスを取ることを伴います。本項目では、これらのアプローチを参照レベルで記述しており、投薬量や個別化されたガイダンスを提供するものではありません。

Epidemiology

産後出血は、かなりの割合の出産で合併症を引き起こし、妊産婦死亡の主要な直接原因であり、特に資源の乏しい地域でその負担が大きいです。能動的管理と予防的子宮収縮薬の採用、および臍帯クランプに関する実践は、環境によって異なり、エビデンスとガイドラインの進化に伴い時間とともに変化してきました。

Evidence & guidelines

コクランの系統的レビューによると、能動的管理は待機的管理と比較して重度の産後出血のリスクを減少させますが、いくつかのトレードオフがあります（Begley et al., 2019）。予防的オキシトシンは産後出血を減少させ（Salati et al., 2019）、ネットワークメタアナリシスは予防のための子宮収縮薬を比較しています（Gallos et al., 2018）。遅延臍帯クランプ（早期クランプではなく）に関するエビデンスは、新生児の診療に情報を提供しています（McDonald & Middleton, 2008）。WHO（2018）は、すべての出産において予防的子宮収縮薬を推奨しています。

History

分娩第3期の能動的管理は、産後出血を減少させる手段として20世紀後半に開発され、普及しました。その後、大規模な試験と系統的レビューにより、その利点と個々の構成要素の寄与が明確にされました。長らく早期に行われていた臍帯クランプのタイミングは、新生児の利益のために遅延クランプを支持するエビデンスが蓄積されるにつれて再検討され、改訂されたガイダンスにつながりました。

Debates

能動的管理のどの構成要素がその利点をもたらすのか？

能動的管理は、子宮収縮薬、臍帯牽引、および（歴史的には）早期臍帯クランプを組み合わせたものです。研究は、どの構成要素が出血を減少させるのかを解明しようと努めており、早期臍帯クランプは、遅延クランプを支持する傾向が強まり、ほとんど放棄されています。

Seminal works

• begley-2019
• gallos-2018
• who-2018-intrapartum

Frequently asked questions

分娩第3期の能動的管理と待機的管理の違いは何ですか？

能動的管理は、予防的子宮収縮薬、臍帯管理、および制御された臍帯牽引を用いて胎盤娩出を促進し、失血を減少させます。一方、待機的管理（生理学的管理）は、これらの介入なしに自然な胎盤娩出を待ちます。

分娩第3期の管理が重要とされるのはなぜですか？

産後出血は妊産婦死亡の主要な原因であり、分娩第3期の管理方法、特に予防的子宮収縮薬の使用は、重度の出血のリスクに大きく影響するためです。