原発性副腎不全（アジソン病）

原発性副腎不全は、歴史的にはアジソン病と呼ばれ、副腎皮質自体が適切なステロイドホルモンを産生できず、コルチゾールとアルドステロンの両方が欠乏する疾患である。欠陥が下垂体からのシグナル伝達ではなく副腎自体にあるため、ACTHが上昇し、その前駆体の処理によって皮膚の色素沈着過剰が生じ、二次性（下垂体性）のコルチゾール欠乏症と区別される。

Definition

原発性副腎不全は、副腎皮質の破壊または機能不全によって引き起こされる慢性疾患であり、糖質コルチコイドおよび通常は鉱質コルチコイドの分泌不全を伴い、下垂体ACTHの代償性上昇が見られる。

Scope

本項目では、原発性副腎不全の定義と原因、コルチゾールとアルドステロンの複合欠乏による影響、二次性副腎不全との違い、生命を脅かす代償不全としての副腎クリーゼの概念、およびHPA軸に基づく診断論理について解説する。これは参照項目であり、投薬量や個別化された治療に関する助言の出典ではない。

Core questions

• コルチゾール欠乏は副腎自体の疾患（原発性）によるものか、それとも下垂体からのACTH欠乏（二次性）によるものか？
• ナトリウムとカリウムに影響を与える鉱質コルチコイド欠乏が、二次性不全ではなく原発性不全の特徴であるのはなぜか？
• 安定した慢性不全と急性副腎クリーゼを区別するものは何か？

Key concepts

• 糖質コルチコイドと鉱質コルチコイドの複合欠乏
• 多くの地域で主要な原因である自己免疫性副腎炎
• ACTH上昇と色素沈着過剰
• 原発性副腎不全と二次性副腎不全
• 副腎（アジソン）クリーゼ
• ACTH刺激試験
• ストレス関連のコルチゾール必要量の増加

Mechanisms

副腎皮質の進行性の破壊または機能不全は、コルチゾールとアルドステロンを分泌する能力を奪う。コルチゾールの喪失は、ストレスに対する身体の代謝および循環応答を損ない、下垂体からの負のフィードバックを解除するため、ACTHおよび関連ペプチドが上昇する。これらのペプチドのメラニン細胞刺激活性の亢進が特徴的な色素沈着過剰を引き起こす。アルドステロンの喪失は、腎臓でのナトリウム保持とカリウム排泄を損ない、ナトリウム喪失、循環血液量減少、高カリウム血症を誘発する。多くの集団では自己免疫性破壊が主要な原因であるが、結核などの感染症も他の地域では依然として重要である。併発するストレス因子が、すでに不十分な副腎の予備能を超えると、循環虚脱を特徴とする副腎クリーゼが発生する可能性がある。

Clinical relevance

原発性副腎不全が重要であるのは、生理的ストレス時にコルチゾール欠乏が生命を脅かす可能性があるためであり、また、複合的なホルモン欠乏が下垂体疾患と区別される認識可能なパターンを生み出すためである。本項目では、診断の概念的根拠とクリーゼの概念を説明するものであり、補充療法や個別化された管理については提供しない。これらには臨床的ケアが必要である。

Epidemiology

原発性副腎不全は稀な疾患であり、調査された集団における有病率は100万人あたり数十例程度で、自己免疫性の場合には女性に多い。高所得国では自己免疫性副腎炎が症例の大部分を占め、しばしば自己免疫性多腺性症候群の一部として現れるが、他の地域では感染症が比較的多く見られる。

Evidence & guidelines

米国臨床内分泌学会（The Endocrine Society）の2016年臨床診療ガイドライン（Bornsteinら）は、原発性副腎不全の診断と治療に関する現在の枠組みを提供しており、The LancetおよびThe Lancet Diabetes & Endocrinologyに掲載されたナラティブレビューが診断および生理学的根拠を統合している。

History

トーマス・アジソンは1855年の副腎疾患に関するモノグラフで副腎破壊の臨床的および病理学的特徴を記述し、この疾患にその名を冠し、副腎が生命に不可欠であることを確立した。その後のコルチゾールとアルドステロンの単離、およびACTH負荷試験の開発により、この病態は一様に致死的であった疾患から、診断可能で治療可能なものへと変貌した。

Key figures

• Thomas Addison

Seminal works

• addison-1855
• charmandari-2014
• bornstein-2016

Frequently asked questions

原発性副腎不全は二次性副腎不全とどのように異なりますか？

原発性不全では副腎自体が機能不全に陥るため、コルチゾールとアルドステロンの両方が低下し、ACTHが上昇し、しばしば色素沈着過剰を伴います。二次性不全では下垂体がACTHを十分に産生しないため、コルチゾールは低下しますが、アルドステロンはほぼ保たれ、色素沈着過剰は見られません。

副腎クリーゼとは何ですか？

副腎クリーゼは、副腎不全の急性かつ生命を脅かす代償不全であり、通常、感染症などのストレスによって誘発され、身体がコルチゾールの増加した必要量を満たせない状態です。これは緊急の専門的ケアを要する医療上の緊急事態です。