非侵襲的陽圧換気

非侵襲的陽圧換気（NIV）は、気管内チューブではなく、密着性の高いマスクまたはインターフェースを介して換気補助を提供するものであり、挿管とその合併症を回避しつつ、陽圧補助の利点をもたらします。これは、特定の種類の急性呼吸不全、特に慢性閉塞性肺疾患増悪による高炭酸ガス血症性呼吸不全や心原性肺水腫に対する第一選択肢とされています。

Definition

非侵襲的陽圧換気とは、顔面マスクや鼻マスクなどの非侵襲的インターフェースを介して補助換気を供給することであり、一般的には、換気を増強するための高い吸気圧と、気道および肺胞の開存を維持するための低い呼気圧を組み合わせた二相性陽圧換気として、人工気道なしで適用されます。

Scope

本稿では、マスクを介した陽圧補助の原理、エビデンスによって最も裏付けられている適応症、患者選択とモニタリングの重要性、NIVと高流量鼻カニューレ酸素療法および挿管との関係について記述します。これは参照および教育を目的としたものであり、個々の患者に対する設定や治療指示の出典ではありません。

Core questions

• 非侵襲的換気は侵襲的機械換気とどのように異なりますか？
• NIVはどのような種類の急性呼吸不全において最も明確な利益をもたらしますか？
• NIVにおいて、なぜ慎重な患者選択とモニタリングがそれほど重要なのでしょうか？
• NIVと高流量鼻カニューレ酸素療法は互いにどのように関連していますか？

Key concepts

• マスクまたは非侵襲的インターフェース
• 二相性気道陽圧
• 吸気および呼気陽圧
• 呼吸筋の負担軽減
• 挿管の回避
• 患者選択とNIVの失敗
• 高流量鼻カニューレ酸素療法

Mechanisms

NIVは、人工気道なしでマスクを介して陽圧を気道に適用し、呼吸を補助します。吸気圧は一回換気量を増加させ、呼吸筋の負担を軽減し、呼吸仕事量を低下させ、二酸化炭素の排出を改善します。これは特に高炭酸ガス血症性呼吸不全において非常に有用です。呼気圧は内因性呼気終末陽圧に対抗し、肺胞の開存を助け、酸素化を改善します。NIVは挿管を回避することで人工気道の危険性を回避しますが、気道を保護し、インターフェースに耐えられる覚醒した協力的な患者に依存します。NIVの失敗により必要な挿管が遅れると有害となる可能性があります（Tobin-2013-textbook; Rochwerg-2017-guideline）。

Clinical relevance

NIVは、特定の急性呼吸不全において挿管の広く用いられる代替手段であり、臨床医が呼吸補助に関するエビデンスを評価する方法を形成しています。本稿では、エビデンスが最も強力な領域と、選択が重要である理由を説明します。概念とエビデンスを記述するものであり、個々の診断や治療の決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

急性呼吸不全に対する非侵襲的換気の使用は、1990年代以降大幅に拡大し、慢性閉塞性肺疾患の増悪および心原性肺水腫に対する第一選択戦略となりました。一方、低酸素血症性呼吸不全におけるその役割はより多様であり、挿管を必要とする失敗のリスクが高いとされています（Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015）。

Evidence & guidelines

ランダム化比較試験により、NIVが慢性閉塞性肺疾患の急性増悪において挿管の必要性を減らし、転帰を改善することが示されました（Brochard-1995）。専門学会のガイドラインでは、高炭酸ガス血症性COPD増悪および心原性肺水腫におけるNIVに対して強い推奨がなされている一方で、de novo低酸素血症性呼吸不全に対してはより慎重な姿勢がとられています（Rochwerg-2017-guideline）。別の試験では、低酸素血症性呼吸不全における高流量鼻カニューレ酸素療法という代替手段が提起されました（Frat-2015）。本稿では、これらの知見を具体的な設定を明記せずに要約します。

History

非侵襲的陽圧補助は、マスク換気と持続陽圧呼吸の応用から発展しました。1995年の画期的なランダム化比較試験では、NIVがCOPD増悪における挿管と死亡率を減少させることが実証され、第一選択療法としての地位を確立しました（Brochard-1995）。その後の数十年で、その使用は心原性肺水腫にまで拡大し、低酸素血症性呼吸不全における限界が明確化され、国際的なガイドラインや高流量鼻カニューレ酸素療法を代替手段として探求する試験へとつながりました（Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015）。

Debates

de novo低酸素血症性呼吸不全におけるNIVの役割は何ですか？

高炭酸ガス血症性COPDおよび心原性浮腫における確立された役割とは異なり、低酸素血症性呼吸不全におけるNIVは失敗率が高く、NIVと高流量鼻カニューレ酸素療法のどちらが好ましいか、また必要な挿管の有害な遅延をどのように避けるべきかについては、依然として議論が続いています。

Key figures

• Laurent Brochard
• Nicholas S. Hill
• Stefano Nava
• Bram Rochwerg

Seminal works

• brochard-1995
• rochwerg-2017-guideline

Frequently asked questions

非侵襲的換気はいつ最も明確な利益をもたらしますか？

最も強力なエビデンスは、慢性閉塞性肺疾患の急性増悪による高炭酸ガス血症性呼吸不全および急性心原性肺水腫におけるNIVを支持しており、これらの状況では挿管の必要性を減少させます。

非侵襲的換気はなぜ失敗することがありますか？

NIVは、気道を保護しマスクに耐えられる協力的な患者を必要とします。呼吸不全が重度である場合、分泌物や誤嚥のリスクが高い場合、意識障害がある場合などに失敗する可能性があり、必要な挿管を遅らせる失敗した試みは有害となる可能性があります。