人工呼吸器からの離脱と抜管

人工呼吸器からの離脱とは、人工呼吸器による補助を必要とした病態が改善した際に、患者を人工呼吸器から解放するプロセスであり、抜管とは気管内チューブを抜去することです。人工呼吸器の長期使用にはそれ自体のリスクが伴い、時期尚早な抜管は失敗に終わる可能性があるため、これらの相反する有害事象のバランスを取りながら、適時かつ構造化された離脱を行うことは、集中治療における中心的な課題となります。

Definition

人工呼吸器からの離脱とは、人工呼吸器補助を段階的または突然に中止し、最終的には補助なしの呼吸に至るプロセスであり、準備性の評価によって導かれ、一般的に自発呼吸トライアルによって試されます。抜管とは、人工呼吸器からの離脱と気道保護が適切であると判断された後に、人工気道を抜去することです。

Scope

本項目では、離脱準備性の評価、自発呼吸トライアル、人工呼吸器からの離脱失敗と抜管失敗の区別、および困難な離脱の分類といった概念について記述します。これは概念的かつ教育的なトピックであり、個々の患者の管理に関するプロトコル、閾値、または指示を与えるものではありません。

Core questions

• 患者はいつ人工呼吸器からの離脱を開始する準備ができていますか？
• 自発呼吸トライアルとは何ですか、そして何をテストしますか？
• 人工呼吸器からの離脱失敗は抜管失敗とどのように異なりますか？
• なぜ一部の患者は離脱が困難または長期にわたるのですか？

Key concepts

• 離脱準備性評価
• 自発呼吸トライアル
• 人工呼吸器からの離脱失敗
• 抜管失敗と再挿管
• 単純、困難、および長期にわたる離脱
• 気道開存性と保護反射
• 呼吸仕事量

Mechanisms

離脱を成功させるには、補助が中止された後も呼吸ポンプが呼吸仕事量を維持できること、ガス交換が適切であること、およびチューブ抜去後に気道が保護できることが必要です。準備性は、基礎疾患が改善している場合、控えめな補助で酸素化が適切である場合、および患者が血行動態的に安定している場合にスクリーニングされます。その後、患者が主に自力で呼吸している間に補助を最小限に抑える自発呼吸トライアルによって準備性が試されます。失敗は、呼吸負荷が能力を超えるため（人工呼吸器からの離脱失敗）、またはトライアルには耐えられたにもかかわらず、抜管後に患者が開放的で保護された気道を維持できないため（抜管失敗）に発生する可能性があります。比較試験では、トライアルの実施方法が患者の離脱速度に影響を与えることが示されています（Esteban-1995; Boles-2007）。

Clinical relevance

人工呼吸器からの離脱と抜管の決定は、人工呼吸期間、合併症リスク、および集中治療資源の使用に影響を与え、これらは試験やプロトコルの頻繁な対象となります。本項目は、根底にある概念とエビデンスを説明します。離脱が一般的にどのようにアプローチされるかを記述するものであり、個々の患者の決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

人工呼吸器からの離脱は、人工呼吸器装着期間全体の大部分を占め、一部の患者は困難または長期にわたる離脱を経験し、人工呼吸器装着日数と合併症の不均衡な割合を占めます。抜管後、臨床的に重要な割合の患者で再挿管が必要となり、これは転帰の悪化と関連しています（Boles-2007）。

Evidence & guidelines

ランダム化比較試験により、人工呼吸器からの離脱トライアルの実施方法が重要であることが確立されました。1日1回の自発呼吸トライアルとプレッシャーサポートアプローチは、緩徐な同期式間欠的強制換気（SIMV）の減少よりも患者を早く離脱させることが示され（Esteban-1995）、国際的なコンセンサス声明はこれらの知見を構造化された分類的な離脱アプローチにまとめました（Boles-2007）。本項目は、閾値を特定することなくこれらの原則を伝えます。

History

初期の人工呼吸器からの離脱は、強制呼吸の段階的な減少に大きく依存していましたが、1990年代に行われた離脱方法の比較試験では、この緩徐なアプローチが自発呼吸トライアルやプレッシャーサポートと比較して人工呼吸期間を延長させることが示され（Esteban-1995）、日々の準備性テストを構造化する方向へと診療を再構築しました。その後、2007年の国際コンセンサスは、現在も広く使用されている単純、困難、および長期にわたる離脱の共通の枠組みと分類を提供しました（Boles-2007）。

Debates

自発呼吸トライアルはどのように実施されるべきか？

トライアルは技術と期間が異なり、離脱方法の初期の比較に基づいて、不必要に遅延させたり失敗を誘発したりすることなく、成功した離脱を最もよく予測するアプローチは何かについては依然として議論されています。

Key figures

• Andres Esteban
• Martin J. Tobin
• Jean-Michel Boles
• Laurent Brochard

Seminal works

• esteban-1995
• boles-2007

Frequently asked questions

自発呼吸トライアルとは何ですか？

これは、人工呼吸器からの離脱準備性を評価するためのテストであり、機械的補助を最小限に減らし、患者が主に自力で一定期間呼吸する間に、ガス交換と呼吸仕事量が許容範囲内であるかどうかを臨床医が観察します。

人工呼吸器からの離脱失敗と抜管失敗の違いは何ですか？

人工呼吸器からの離脱失敗は、呼吸負荷と能力の不均衡を反映した、人工呼吸器補助の中止に耐えられない状態を指します。一方、抜管失敗は、チューブ抜去後に再挿管が必要となる状態であり、呼吸トライアル自体よりも気道開存性や保護に関連していることが多いです。