神経外傷と急性期管理
神経外傷は、脳、頭蓋骨、脊髄への機械的損傷とその急性期の帰結を包括する概念である。神経外科領域においては、意識レベルと気道確保・呼吸・循環の優先順位の迅速な評価、二次損傷の予防、外科的占拠性病変の認識、頭蓋内圧のモニタリングと管理を中心に構成される。これには、閉鎖性および開放性頭部外傷、外傷性頭蓋内血腫、急性外傷性脊髄損傷が含まれる。
Definition
神経外傷は、中枢神経系とその被覆組織に対する急性外傷性損傷であり、その急性期管理は、二次損傷の制限、外科的占拠性病変の除去、脳および脊髄の灌流保護を目的とした、神経外科および集中治療の協調的対応である。
Scope
この領域では、神経外科的視点から脳および脊髄外傷の急性期に焦点を当て、損傷重症度の分類方法、一次機械的損傷と予防可能な二次損傷の区別、主要な外科的治療対象病変（硬膜外血腫、硬膜下血腫、脳実質内血腫）、および頭蓋内圧という生理学的目標について読者に解説する。これは治療プロトコルではなく、詳細なトピック項目へのリンクを含む参照概要である。
Sub-topics
Core questions
- 急性脳損傷および脊髄損傷の重症度はどのように分類されるか？
- 一次機械的損傷と二次損傷は何が異なり、なぜその区別が急性期治療を構成するのか？
- どの外傷性頭蓋内病変が外科的除去を必要とし、その判断はどのような根拠に基づくのか？
- 重症損傷後の頭蓋内圧と脳灌流はどのように概念化され、モニタリングされるのか？
Key concepts
- グラスゴー・コーマ・スケール重症度分類
- 一次損傷と二次損傷
- マスエフェクトと脳ヘルニア
- 頭蓋内圧と脳灌流圧
- 外科的占拠性病変（硬膜外、硬膜下、脳実質内）
- 脊髄損傷のレベルと完全性
- 低酸素と低血圧の回避
Key theories
- 一次損傷と二次損傷
- 神経外傷は、初期の機械的力によって引き起こされる不可逆的な一次損傷と、その後に進行する二次損傷（低酸素、低血圧、頭蓋内圧亢進、虚血、興奮毒性および炎症性カスケード）に概念的に分けられ、二次損傷が急性期管理の主要な標的となる。
- モンロー・ケリーの法則
- 硬い頭蓋骨内では、脳、血液、脳脊髄液の合計容積はほぼ一定であるため、血腫や浮腫などの拡大する占拠性病変は、血液と脳脊髄液の排除によって相殺されなければならない。代償が限界に達すると、頭蓋内圧は急激に上昇し、モニタリングと減圧の根拠となる。
Mechanisms
機械的力は、直接的な裂傷、挫傷、軸索断裂、血管破綻を通じて一次損傷を引き起こす。その後の二次損傷カスケードは、低酸素、低血圧、拡大する血腫と浮腫、および脳自動調節能の障害によって引き起こされる。モンロー・ケリーの法則で記述される固定された頭蓋内腔内では、容積の拡大が頭蓋内圧を上昇させ、脳灌流を低下させ、最終的にはヘルニアを引き起こす可能性がある。脊髄においては、初期の圧迫または牽引損傷に続いて、虚血と浮腫の類似した二次カスケードが発生する。したがって、急性期の神経外科的管理は、圧迫性病変の除去と、この二次的プロセスを中断するための酸素化および灌流の維持に向けられる。
Clinical relevance
神経外傷は、世界中で死亡および長期的な障害の主要な原因であり、その急性期管理は救急医学、神経外科、集中治療にまたがる。この領域は、損傷がどのように分類され、予防可能な二次損傷の概念が急性期治療をどのように組織するかを説明するために提示される。これは原則とエビデンスを記述するものであり、プロトコルや個別化された臨床的意思決定の代わりとなるものではない。
Epidemiology
外傷性脳損傷だけでも毎年数千万人に影響を及ぼし、主要な地球規模の公衆衛生問題として記述されており、交通事故、転倒、暴力が主要なメカニズムである。その負担は若年男性に不均衡にのしかかり、高齢化社会では転倒後の高齢者に多く見られる。急性外傷性脊髄損傷ははるかに稀であるが、重度の生涯にわたる障害を引き起こす。
Evidence & guidelines
重症外傷性脳損傷の管理に関するBrain Trauma Foundationガイドライン（Carney et al., 2016）は、この領域の脳損傷部分の主要な参照枠組みであり、AOSpine臨床診療ガイドライン（Fehlings et al., 2017）は急性脊髄損傷を扱っている。これらは、指示としてではなく、エビデンスの状況を特徴づけるために引用されている。
History
現代の神経外傷治療は、再現性のある重症度スケールの導入によって再構築された。TeasdaleとJennettによる1974年のグラスゴー・コーマ・スケールは、意識障害の程度を評価するための共通言語を提供した。その後の重症頭部外傷に関するエビデンスに基づいたガイドラインの統合と、外傷性脳損傷を地球規模の健康上の優先事項として位置づけること（Maas et al., 2017）は、二次損傷の予防を中心にこの分野をさらに組織化した。
Key figures
- Graham Teasdale
- Bryan Jennett
- Andrew Maas
- David Menon
- Michael Fehlings
Related topics
Seminal works
- teasdale-jennett-1974
- carney-2016
- maas-2017
Frequently asked questions
- 神経外傷における一次損傷と二次損傷の違いは何ですか？
- 一次損傷は、衝撃による即時的でほとんど不可逆的な機械的損傷です。二次損傷は、その後に発生する低酸素、低血圧、頭蓋内圧亢進、虚血のカスケードであり、予防可能であるため、急性期管理の主要な焦点となります。
- なぜ頭蓋内圧が急性脳損傷治療においてこれほど重要なのでしょうか？
- 頭蓋骨は固定された空間であるため、拡大する血腫や腫脹は頭蓋内圧を上昇させ、脳への血流を低下させ、ヘルニアを引き起こす可能性があります。この圧力をモニタリングし、制御することは、急性期の神経外科および集中治療対応の中核要素です。