急性外傷性脊髄損傷

急性外傷性脊髄損傷（SCI）は、外傷によって脊髄が機械的に損傷を受け、損傷レベル以下の運動、感覚、および自律神経機能の喪失を引き起こす状態である。脳外傷と同様に、初期の一次損傷に続いて、虚血と浮腫の二次的なカスケードが発生し、急性期神経外科的治療は、脊椎の安定化、脊髄圧迫の解除、および脊髄灌流の維持に焦点を当てる。

Definition

急性外傷性脊髄損傷は、外部からの機械的力（圧迫、牽引、または裂傷）によって脊髄が損傷を受け、病変レベル以下の運動、感覚、および自律神経経路が途絶する状態であり、古典的には神経学的レベルと欠損の完全性によって特徴づけられる。

Scope

本項目では、神経外科的トピックとしての急性外傷性脊髄損傷について、損傷レベルと完全性の概念、一次および二次損傷メカニズム、タイムリーな減圧と安定化の根拠、および灌流維持という支持的目標を扱う。これは参照のための概要であり、治療プロトコルではない。

Core questions

• 脊髄損傷のレベルと完全性はどのように定義されるか？
• どのような一次および二次メカニズムが損傷を促進するのか？
• 外科的減圧のタイミングの根拠は何か？
• 急性期に脊髄灌流を維持することがなぜ重要なのか？

Key concepts

• 神経学的損傷レベル
• 完全損傷と不完全損傷
• ASIA機能障害尺度
• 一次および二次損傷カスケード
• 脊髄ショックと神経原性ショック
• 早期外科的減圧
• 脊椎安定化

Key theories

一次および二次脊髄損傷

初期の機械的損傷（一次損傷）に続いて、血管破綻、虚血、浮腫、興奮毒性、および炎症の二次的なカスケードが発生し、数時間から数日かけて損傷を拡大させる。これが早期減圧と灌流支持の根拠となる。

Mechanisms

外傷は脊髄を圧迫、牽引、または裂傷させ、即座に軸索および血管の損傷（一次損傷）を引き起こす。その後、二次的なカスケードが発生する。すなわち、微小血管の破綻と虚血、浮腫、興奮毒性、および炎症が、元の部位を超えて損傷を拡大させる。持続的な圧迫は、この二次損傷を維持すると考えられており、これが減圧の根拠となっている。急性期には、全身性低血圧（交感神経流出路の破綻による神経原性ショックを含む）が脊髄灌流をさらに低下させ、虚血を悪化させる可能性がある。

Clinical relevance

急性脊髄損傷は、発生頻度は低いものの影響の大きい損傷であり、永続的な障害を引き起こす。その急性期神経外科的治療は、減圧、安定化、および灌流支持を通じて二次損傷を制限するという共通の原則を示している。本項目は、エビデンスの批判的読解を支援するためにこれらの概念を説明するものであり、個々の治療決定の根拠となるものではない。

Epidemiology

急性外傷性脊髄損傷は、脳損傷と比較して比較的まれであるが、生涯にわたる重篤な後遺症を伴う。最も頻繁には交通事故、転倒、スポーツによって発生し、高齢者人口では転倒の重要性が増している（Greenberg, 2020）。

Evidence & guidelines

急性脊髄損傷に関するAOSpineの臨床診療ガイドライン（Fehlings et al., 2017）は、現代のエビデンスフレームワークを要約しており、STASCISコホート研究（Fehlings et al., 2012）は、頸部損傷に対する早期減圧と遅延減圧を比較検討した。これらは文献の特徴付けのために引用されており、指示としてのものではない。

History

脊髄損傷の標準化された神経学的分類と内固定術の開発は、20世紀後半に治療を大きく変革した。より最近では、STASCISのような前向き研究や統合された臨床診療ガイドラインが、早期外科的減圧のタイミングと価値に関する疑問を明確にしている。

Debates

早期外科的減圧は神経学的回復を改善するか？

STASCIS研究は、頸部損傷において24時間以内の減圧が神経学的改善の可能性を高めることを報告しており、ガイドラインは早期減圧を検討することを推奨しているが、エビデンスの強度と最適なタイミングの期間については活発に議論が続いている。

Key figures

• Michael Fehlings
• Alexander Vaccaro
• Jefferson Wilson
• Brian Kwon

Seminal works

• fehlings-2017-guideline
• fehlings-2012-stascis

Frequently asked questions

脊髄損傷が「完全」または「不完全」であるとはどういう意味か？

完全損傷とは、最も低い影響レベル以下に運動機能または感覚機能が全く残存していないことを意味し、不完全損傷とは、そのレベル以下に何らかの機能が保持されていることを意味する。完全性は、神経学的レベルとともに、損傷とその予測される経過を記述する上で中心的である。

急性脊髄損傷において、早期の手術が重要であるのはなぜか？

持続的な圧迫は二次損傷カスケードを維持すると考えられているため、早期に圧迫を解除することで追加の損傷を制限できる可能性がある。コホートエビデンスとガイドラインは早期減圧の検討を支持しているが、理想的なタイミングについては依然として議論が続いている。