頭蓋内圧管理

頭蓋内圧（ICP）は頭蓋骨内の圧力であり、その管理は重度の脳損傷の急性期治療における中心的な概念です。頭蓋腔は固定された容器であるため、腫瘤の拡大や浮腫はICPを上昇させ、脳への血流を減少させ、ヘルニアを引き起こす可能性があります。ICPを監視および制御し、脳灌流圧を維持することは、神経集中治療の組織的な目標です。

Definition

頭蓋内圧管理とは、重度の外傷性脳損傷などの病態において、脳灌流を維持し、ヘルニアを予防することにより二次性脳損傷を制限するために行われる、頭蓋腔内の圧力を監視および制御することです。

Scope

この項目では、ICP管理の生理学と理論的根拠をトピックとして扱います。具体的には、モンロー・ケリーの原理、ICPと脳灌流圧の関係、モニタリングの理論的根拠、および上昇した圧に対処するための段階的な概念的枠組みについて説明します。これは処方的なものではなく、個々の患者に対する治療法、用量、または閾値を特定するものではありません。

Core questions

• 固定された頭蓋内腔が頭蓋内圧を臨床的に重要にするのはなぜですか？
• 頭蓋内圧と脳灌流圧はどのように関連していますか？
• 頭蓋内圧をモニタリングする理論的根拠は何ですか、またモニタリングの試験は何を示しましたか？
• 上昇した圧への反応は、段階的な枠組みとしてどのように概念化されていますか？

Key concepts

• モンロー・ケリーの原理
• 脳灌流圧 (CPP = MAP - ICP)
• 頭蓋内コンプライアンス
• ICPモニタリング（脳実質内および脳室内）
• 脳自動調節能
• 段階的/階層的管理枠組み
• 脳ヘルニア

Key theories

モンロー・ケリーの原理

頭蓋骨が脳、血液、脳脊髄液のほぼ一定の総体積を囲んでいるため、ある成分の増加は別の成分の減少によって相殺されなければなりません。血液と脳脊髄液の代償的置換が尽きると、頭蓋内圧は急激に上昇します。

Mechanisms

モンロー・ケリーの原理は、頭蓋内容物がほぼ非圧縮性であるため、体積の増加（血腫、浮腫、充血）はまず脳脊髄液と静脈血を置換すると主張しています。この緩衝作用が尽きると、わずかなさらなる増加がICPの大幅な上昇を引き起こします。脳灌流圧は、平均動脈圧とICPの差であり、血流を駆動するため、ICPの上昇または血圧の低下は灌流を脅かします。管理は、上昇した圧の原因に対処する段階的なアプローチとして概念化されており、最も難治性の段階では外科的減圧が含まれる場合があり、その効果はランダム化比較試験で検討されています。

Clinical relevance

ICP管理は、神経集中治療が脳灌流を保護することによって二次損傷をどのように制限しようとするかを説明し、モニタリング装置の解釈と介入の段階的拡大に関する決定の根底にあります。この項目は意図的に処方的なものではありません。生理学とエビデンスを記述するものであり、いかなる患者に対しても閾値、用量、または治療指示を提供するものではありません。

Evidence & guidelines

Brain Trauma Foundationのガイドライン（Carney et al., 2016）は、重度TBIに対するICPモニタリングと管理の枠組みを示しています。BEST TRIP試験（Chesnut et al., 2012）は、ICPモニタリングによって導かれる管理と、画像診断および臨床診察によって導かれる管理を比較しました。RESCUEicp（Hutchinson et al., 2016）は、難治性頭蓋内圧亢進症に対する減圧開頭術を検討しました。これらの研究は、エビデンスを特徴づけるために引用されており、指示としてではありません。

History

18世紀から19世紀にかけて定式化されたモンロー・ケリーの原理は、ICP生理学の概念的基礎を提供します。連続的なICPモニタリングは20世紀後半に実現可能となり、その後のガイドラインとランダム化比較試験は、モニタリングがどのようにケアを導くべきかを洗練させ、問い直しました。

Debates

管理は頭蓋内圧モニタリングによって導かれるべきか、それとも臨床的および画像診断的評価によって導かれるべきか？

BEST TRIP試験では、ICPモニタリングプロトコルによって導かれるケアが、連続的な画像診断と診察によって導かれるケアよりも優れているという結果は得られず、モニタリングがどのように、そして誰において治療を指示すべきかについて継続的な議論を促しています。

Key figures

• Randall Chesnut
• Nancy Carney
• Peter Hutchinson
• Marek Czosnyka

Seminal works

• carney-2016
• chesnut-2012
• hutchinson-2016

Frequently asked questions

脳灌流圧とは何ですか、また頭蓋内圧とどのように関連していますか？

脳灌流圧は、脳を介して血液を駆動する正味の圧力であり、平均動脈圧から頭蓋内圧を引いたものとして計算されます。頭蓋内圧が上昇するか、血圧が低下すると、灌流圧が低下し、脳は虚血のリスクにさらされます。

頭蓋内圧のモニタリングは転帰を改善しますか？

モニタリングは圧力に関する直接的な情報を提供しますが、ランダム化比較試験では、モニタリングによって導かれるプロトコルが、慎重な臨床的および画像診断的評価によって導かれるプロトコルよりも優れているわけではないことが示されました。したがって、モニタリングの役割は、確立された規則というよりも議論の対象であり続けています。