急性硬膜下血腫

急性硬膜下血腫は、頭部外傷後数時間から数日以内に硬膜とくも膜の間の硬膜下腔に血液が貯留した状態を指します。通常、架橋静脈の断裂や脳挫傷からの出血によって引き起こされ、しばしば重篤な一次性脳損傷を伴うため、その予後は硬膜外血腫よりも一般的に不良です。

Definition

急性硬膜下血腫は、外傷後数時間から数日以内に硬膜下腔に血液が貯留したものであり、最も一般的には皮質架橋静脈の破裂または基礎にある脳挫傷からの出血に起因します。

Scope

この項目では、外傷性外科的病変としての急性硬膜下血腫について、その静脈性および実質性の原因、縫合線を越える三日月状のCT画像所見、基礎にある脳損傷との頻繁な関連、および外科的除去と減圧の原則を扱います。これは治療指針ではなく、参照のための概説です。

Core questions

• 急性硬膜下血腫はどのような血管性および実質性の原因によって発生しますか？
• なぜその予後は硬膜外血腫よりも悪いことが多いのですか？
• そのCT画像所見は硬膜外血腫とどのように異なりますか？
• 外科的除去と減圧を導く原則は何ですか？

Key concepts

• 架橋静脈破裂
• 三日月状（凹面）CT所見
• 縫合線を越える広がり
• 基礎にある脳損傷との関連
• 占拠効果と正中線偏位
• 開頭術と減圧開頭術
• 硬膜外血腫よりも悪い予後

Mechanisms

加速・減速の力が、皮質表面から硬膜静脈洞に架橋する静脈を引き伸ばし、断裂させるか、あるいは脳挫傷が硬膜下腔に出血します。血液は凸面に三日月状の層として広がり、硬膜外血腫とは異なり、縫合線によって制限されません。同じ力が基礎にある脳を損傷することが多いため、血腫による占拠効果は実質損傷と腫脹によって増悪し、頭蓋内圧を上昇させ、予後を悪化させます。

Clinical relevance

急性硬膜下血腫は、外科的占拠性病変とびまん性一次性脳損傷がしばしば共存する状況を示しており、これが硬膜外血腫よりも予後が異なる理由です。この項目は、文献の批判的読解を支援するためにこれらの概念を説明するものであり、個別のケアの指針ではありません。

Epidemiology

急性硬膜下血腫は、より一般的な重篤な外傷性頭蓋内病変の一つであり、若年患者では高エネルギー外傷機序と、高齢者では転倒と関連しています。高齢者では皮質萎縮が架橋静脈を引き伸ばすためです。共存する脳損傷が、その実質的な罹患率と死亡率に寄与しています（Greenberg, 2020）。

Evidence & guidelines

急性硬膜下血腫の外科的管理に関するBrain Trauma Foundation/AANSのガイドライン（Bullock et al., 2006）は、手術意思決定のために議論される血腫の厚さ、正中線偏位、および臨床的閾値を要約しており、RESCUEicp（Hutchinson et al., 2016）などの開頭術試験は減圧の役割に関する情報を提供しています。これらは証拠をマッピングするために引用されており、指示ではありません。

History

外傷性硬膜下血腫の外科的除去は古くから確立されていますが、共存する一次性脳損傷が予後を左右するという認識により、この病変は単純な血腫以上のものとして再定義されました。2006年の外科的管理ガイドラインは現代の外科的基準を体系化し、その後の開頭術試験は難治性腫脹における減圧の役割を明確にしました。

Debates

除去術はいつ減圧開頭術と組み合わせるべきか？

重度の脳腫脹を伴う急性硬膜下血腫において、外科医は骨弁を元に戻す（開頭術）か、そのままにしておく（減圧開頭術）かについて議論しています。最終手段としての減圧に関する試験的証拠は情報を提供しますが、個々の症例における選択を決定づけるものではありません。

Key figures

• Ross Bullock
• Mark Greenberg
• Peter Hutchinson
• Angelos Kolias

Seminal works

• bullock-2006-subdural
• hutchinson-2016

Frequently asked questions

なぜ急性硬膜下血腫は硬膜外血腫よりも予後が悪いことが多いのですか？

急性硬膜下血腫は通常、脳自体も損傷するような力によって引き起こされるため、基礎にある脳損傷が血腫による害に加わります。一方、硬膜外血腫では、その下の脳は比較的温存されることが多いです。

硬膜下血腫はCTスキャンでどのように見えますか？

通常、脳表面に三日月状（凹面）の貯留として現れ、レンズ状の硬膜外血腫とは対照的に、頭蓋骨の縫合線を越えて広がる可能性があります。