外傷性脳損傷

外傷性脳損傷（TBI）は、外部からの機械的力によって引き起こされる脳機能の変化、または脳病理の他の証拠を指します。軽度の脳震盪から昏睡を伴う重度の損傷まで多岐にわたり、その脳神経外科的管理は、重症度の評価、画像診断による外科的占拠性病変の特定、および最終的な転帰の多くを決定する二次損傷の予防に焦点を当てています。

Definition

外傷性脳損傷は、外部からの機械的力によって引き起こされる脳機能障害または構造的損傷であり、意識障害の深さと持続時間（一般的にはグラスゴー・コーマ・スケールを使用）に基づいて、軽度、中等度、重度のカテゴリーに分類されます。

Scope

この項目では、脳神経外科および集中治療におけるTBIを扱います。具体的には、グラスゴー・コーマ・スケールを用いた重症度分類、一次損傷と二次損傷の病態生理、外科的病変検出における画像診断の役割、および減圧開頭術を含む臨床試験で検討された主要な介入について概説します。これは参照用の概要であり、管理プロトコルではありません。

Core questions

• TBIの重症度はどのように定義され、測定されますか？
• 初期衝撃後の二次損傷を構成する病態生理学的プロセスは何ですか？
• どの画像所見が外科的に治療可能な病変を示唆しますか？
• 頭蓋内圧亢進に対する減圧開頭術について、臨床試験のエビデンスは何を示していますか？

Key concepts

• グラスゴー・コーマ・スケール（軽度、中等度、重度）
• びまん性軸索損傷
• 脳挫傷
• 二次損傷カスケード
• 頭蓋内圧亢進
• 減圧開頭術
• 脳灌流圧

Key theories

一次損傷と二次損傷

初期の機械的力は、ほぼ固定された一次損傷（挫傷、軸索剪断、血管断裂）を引き起こしますが、その後の低酸素症、低血圧、頭蓋内圧亢進、虚血、炎症のカスケードは、潜在的に修正可能であり、急性期治療の枠組みとなる二次損傷を引き起こします。

Mechanisms

機械的負荷は、局所病変（脳挫傷、裂傷）および回転剪断によるびまん性軸索損傷を引き起こします。損傷した脳はその後、二次的なカスケード（自動調節能の障害、興奮毒性、浮腫、虚血）を経験し、しばしば全身性の低酸素症や低血圧によって悪化します。頭蓋内腔は固定されているため、腫脹や血腫は頭蓋内圧を上昇させ、脳灌流を脅かします。減圧開頭術は、この圧力を緩和するために頭蓋骨の一部を切除する介入であり、その生存率と障害への影響はランダム化比較試験（Cooper et al., 2011; Hutchinson et al., 2016）で検討されています。

Clinical relevance

TBIは、死亡および後天性障害の主要な原因であり、その重症度分類と画像診断によるトリアージは、患者が救急医療および脳神経外科医療をどのように受けるかを決定します。この項目は、文献を批判的に読むことができるように、概念とエビデンスの根拠を説明するものであり、治療指示を提供するものではありません。

Epidemiology

外傷性脳損傷は、年間推定数千万人に影響を及ぼし、外傷関連の死亡および障害の世界的な主要な原因として特徴付けられています。主な原因は転倒と交通事故であり、高齢者における割合が増加しています（Maas et al., 2017）。

Evidence & guidelines

Brain Trauma Foundationのガイドライン（Carney et al., 2016）は、重症TBIの管理に関するエビデンスを要約しています。難治性頭蓋内圧亢進症に対する外科的減圧術に関する議論は、減圧開頭術のランダム化比較試験であるDECRA（Cooper et al., 2011）とRESCUEicp（Hutchinson et al., 2016）によって形成されています。これらの研究は、エビデンスをマッピングするために引用されており、治療を指示するものではありません。

History

1974年のグラスゴー・コーマ・スケール（Teasdale & Jennett）は、意識障害の評価を標準化し、TBIの重症度分類の基礎として現在も使用されています。その後の数十年間で、CTに基づくトリアージ、エビデンスに基づいた重症TBIガイドライン、および以前の外科的実践を洗練させ、時には異議を唱えた減圧手術のランダム化比較試験が登場しました。

Debates

難治性頭蓋内圧亢進症に対する減圧開頭術の役割は何ですか？

DECRAでは、びまん性損傷に対する早期両側前頭開頭術は頭蓋内圧を低下させたものの、機能的転帰の悪化と関連していました。一方、RESCUEicpでは、最終手段としての開頭術は死亡率を減少させたものの、重度の障害を持つ生存者が増加しました。利益と害のバランスについては依然として議論が続いています。

Key figures

• Graham Teasdale
• Bryan Jennett
• Andrew Maas
• Peter Hutchinson
• D. James Cooper

Seminal works

• teasdale-jennett-1974
• carney-2016
• hutchinson-2016
• cooper-2011

Frequently asked questions

外傷性脳損傷の重症度はどのように分類されますか？

重症度は、眼、言語、運動反応に基づいて、グラスゴー・コーマ・スケールを用いて軽度、中等度、重度のカテゴリーに分類されるのが最も一般的です。画像診断と意識障害の持続期間が、さらなる詳細情報を提供します。

頭蓋骨の一部を切除する（減圧開頭術）ことは、重症TBI後の転帰を改善しますか？

臨床試験の結果はまちまちです。頭蓋内圧を確実に低下させ、死亡率を減少させる可能性がありますが、一部の生存者には重度の障害が残るため、その利益は臨床状況に依存し、依然として議論の対象となっています。