弁膜症手術
弁膜症手術は、心臓の4つの弁（僧帽弁、大動脈弁、三尖弁、肺動脈弁）が、狭窄（閉塞）、逆流（漏出）、またはその両方の組み合わせによって心機能が障害された場合に、外科的治療を行う心胸郭外科の一分野である。これには、自己弁を温存し再建する弁形成術と、機械弁または生体弁による弁置換術が含まれ、従来の開胸手術、低侵襲手術、または経カテーテルアプローチによって実施される。
Definition
弁膜症手術は、狭窄または逆流を軽減し、一方向の血流を回復させるために、疾患のある心臓弁を修復または置換するために使用される外科的および経カテーテル手技を指す。
Scope
この分野は、弁膜症全体の外科的管理について読者に情報を提供する。具体的には、弁の手術が必要となる病変、弁形成術と弁置換術の間の中心的な選択、利用可能な人工弁、および開胸胸骨切開から経カテーテル植込みまでの術式経路である。僧帽弁と大動脈弁、人工弁、および弁形成術対弁置換術の戦略に関する詳細なトピック項目にリンクしている。これは、この分野の参照概要であり、手術手技や患者管理の指針ではない。
Sub-topics
Core questions
- どの弁病変が外科的介入を必要とし、その自然経過のどの時点で介入すべきか？
- 自己弁は置換ではなく形成術で修復できるのはどのような場合か？
- 人工弁の選択と外科的アプローチは、耐久性、抗凝固療法の必要性、および転帰にどのように影響するか？
Key concepts
- 弁膜症狭窄と逆流
- 弁形成術対弁置換術
- 機械弁と生体弁
- 経カテーテル弁植込み術
- ハートチームによる意思決定
- 体外循環と心筋保護
Mechanisms
疾患のある弁は心臓の圧容量関係を乱す。狭窄は圧負荷を課し、求心性肥大を引き起こす一方、逆流は容量負荷を課し、心腔の拡張を引き起こす。治療せずに放置すると、どちらも不可逆的な心室機能不全に進行する可能性があり、そのため介入のタイミングは各トピック項目で繰り返し取り上げられるテーマである。手術は、閉塞を取り除くか、漏出をなくすことを目的とする。これは、自己弁の弁尖と弁輪を再建すること（形成術）によって、または弁を切除して人工弁を留置すること（置換術）によって行われ、それにより影響を受けた心室の負荷を軽減し、適切な一方向の血流を再確立する。ほとんどの手技は心停止下で体外循環を用いて行われるが、経カテーテル技術により、一部の弁は拍動する心臓に植え込むことが可能になっている。
Clinical relevance
弁膜症手術は、成人心臓外科において最も症例数の多い領域の一つであり、現代のガイドラインでは、弁の解剖学的構造、心室機能、手術リスク、患者の希望を考慮する多職種心臓チームを中心に弁管理が行われる。この項目では、この分野とそれを裏付けるエビデンスについて説明する。個々の患者の手術の閾値や特定の手技を推奨するものではない。
Epidemiology
弁膜症は一般的であり、その負担は年齢とともに増加する。高所得国では変性性病変（石灰化大動脈弁狭窄症および変性性僧帽弁逆流症）が優勢であるが、世界的にはリウマチ性疾患が依然として主要な原因である。経カテーテル大動脈弁置換術の普及は、過去20年間で大動脈弁狭窄症の治療を受ける患者層を大幅に変化させた。
History
心臓弁の外科的治療は、20世紀半ばの閉鎖式僧帽弁交連切開術に始まり、体外循環の出現と1960年頃の最初の成功した人工弁によって変革され、アラン・カルパンティエによる体系的な弁再建術によって成熟した。21世紀には経カテーテル弁治療が登場し、大動脈弁植込みから始まり、治療可能な患者の範囲を徐々に広げている。
Key figures
- Alain Carpentier
- Albert Starr
- Tirone David
- Alec Vahanian
Related topics
Seminal works
- vahanian-2022
- otto-2021
Frequently asked questions
- 弁形成術と弁置換術の違いは何ですか？
- 形成術は患者自身の弁を再建し温存するのに対し、置換術は疾患のある弁を切除し、機械弁または生体弁を挿入します。両戦略は、耐久性、長期的な抗凝固療法の必要性、および適応となる病変において異なります。これらのトレードオフについては、弁形成術対弁置換術のトピック項目で議論されています。
- すべての弁手術は開胸手術ですか？
- いいえ。多くの弁は依然として体外循環下での開胸手術または低侵襲手術で治療されますが、経カテーテル技術により、一部の弁（大動脈弁で最も確立されています）は胸部を開くことなくカテーテルを介して植え込むことが可能になっています。