薬剤の減量・中止（デプレスクライビング）

デプレスクライビングとは、患者にもはや利益をもたらさない、あるいは害を及ぼす可能性のある薬剤を、計画的かつ監督下で減量または中止するプロセスである。これは処方（prescribing）とは対照的に意図的に行われるものであり、特に高齢者において、健康状態、目標、平均余命の変化により、以前は適切であった薬剤が不要になったり、リスクを伴うようになったりする場合に適用される。デプレスクライビングは、薬剤の中止を単なる「減らすこと」ではなく、適切な処方の一部として、能動的かつエビデンスに基づいた行為として再定義するものである。

Definition

デプレスクライビングとは、害を及ぼす可能性のある、あるいはもはや利益をもたらさない薬剤の用量削減または中止を、患者の状況と目標に合わせて転帰を改善することを目的として、計画的かつ監督下で行うプロセスである。

Scope

このトピックでは、デプレスクライビングの定義と出現、薬剤管理における構造化されたプロセスとしての位置づけ、薬剤の見直しと中止のために一般的に記述される手順、およびその実現可能性と効果に関するエビデンスについて扱う。これは概念的かつ参照的な記述であり、読者に対して特定の薬剤を中止すべきか、あるいはその方法を指示するものではない。それは監督下で行われる臨床的決定である。

Core questions

• デプレスクライビングとは何を意味し、この用語はどのようにして生まれたのか？
• デプレスクライビングは、突然の中止ではなく、どのようにプロセスとして構造化されているのか？
• デプレスクライビングの実現可能性と効果について、エビデンスは何を示しているのか？
• デプレスクライビングは、潜在的に不適切な処方を特定することとどのように関連しているのか？

Key concepts

• 構造化されたプロセスとしてのデプレスクライビング
• 薬剤の見直し
• 用量削減と中止
• 監督とモニタリング
• 離脱症状とリバウンド
• 患者の目標と好み
• 処方カスケードの逆転
• 共有意思決定

Mechanisms

デプレスクライビングは一般的に段階的なプロセスとして構成される。すなわち、患者の薬剤とそれらの理由の完全なリストを作成し、不適切である可能性のある、またはもはや必要とされない薬剤を特定し、中止する薬剤に優先順位をつけ、その後、離脱症状やリバウンド効果に注意しながら、計画的かつモニタリングされた方法でそれらを減量または中止する（Scott et al., 2015）。この用語がどのように使用されてきたかの系統的分析は、監督と転帰改善の目標がその定義の中核であり、単に薬剤を省略することとは区別されることを示している（Reeve et al., 2015）。このプロセスは、見直しの対象となる薬剤を特定するのに役立つ明示的な適切性評価ツール（O'Mahony et al., 2014）と、患者の目標が継続する薬剤を決定するため、共有意思決定（shared decision-making）と密接に関連している。

Clinical relevance

デプレスクライビングは、高齢者の薬剤負担を安全に軽減するための組織的な考え方となり、有害事象のリスクを低減する方法として研究されている。この項目では、その概念、プロセス、およびエビデンスについて記述する。これは教育的な背景情報であり、いかなる薬剤の減量または中止を指示するものではない。一部の薬剤の中止はそれ自体がリスクを伴うため、臨床的監督下で行われなければならない。

Epidemiology

研究によると、デプレスクライビングは一般的に様々な環境で実現可能であり、系統的レビューとメタアナリシスでは、非ランダム化研究が潜在的な利益を示唆する一方で、ランダム化試験では全体的な死亡率に明確な効果は示されなかったことが判明し、効果が薬剤、集団、およびデザインによって異なることを強調している（Page et al., 2016）。エビデンスベースは発展途上であり、転帰はどの薬剤がどのように中止されるかに強く依存する。

History

臨床医は常に薬剤の中止を行ってきたが、「デプレスクライビング」という名称と構造化された概念は、2000年代後半から2010年代にかけて老年医学および薬学の文献で出現し、広まった。ネットワーク分析を用いた系統的レビューは、その定義が転帰改善を目的とした計画的かつ監督下での中止に収束した経緯を追跡し（Reeve et al., 2015）、プロセスフレームワークはそれを実践で実行する方法を提示した（Scott et al., 2015）。その後、エビデンス統合研究が、高齢者におけるその実現可能性と効果を検証し始め（Page et al., 2016）、デプレスクライビングを薬剤管理における処方（prescribing）の認識された対極として確立した。

Debates

デプレスクライビングが転帰を改善するというエビデンスはどの程度強いか？

デプレスクライビングは実現可能であるように見え、観察研究は利益を示唆しているが、ランダム化エビデンスは死亡率のような確固たる転帰の改善を一貫して示しておらず、利益の規模と確実性については議論が続いており、中止される薬剤に依存する可能性が高い。

Key figures

• Emily Reeve
• Ian Scott
• Sarah Hilmer
• Amy Page
• Danijela Gnjidic

Seminal works

• reeve-2015
• scott-2015
• page-2016

Frequently asked questions

デプレスクライビングは単に薬剤を中止することなのか？

そうではない。デプレスクライビングは、突然または監視なしに行われる中止ではなく、転帰の改善を目的として、薬剤を見直し、優先順位をつけ、段階的に減量または中止し、モニタリングを行う計画的かつ監督下でのプロセスである。

デプレスクライビングは常に転帰を改善するのか？

エビデンスはまちまちである。デプレスクライビングは一般的に実現可能であり、薬剤負担を軽減する可能性があるが、ランダム化試験は死亡率などの転帰に対する利益を一貫して示しておらず、結果はどの薬剤が誰に中止されるかに依存する。