ポリファーマシーと薬物相互作用

ポリファーマシーとは、一人の患者が複数の薬剤を同時に使用することであり、複数の慢性疾患を抱える高齢者によく見られる状況です。使用する薬剤の数が増えるにつれて、2つの薬剤間、あるいは薬剤と疾患との間で、効果を低下させたり害を引き起こしたりする相互作用が生じる可能性が高まります。ポリファーマシーとそれが引き起こす相互作用は、高齢期における薬剤関連有害事象の高い負担の中心的な説明となります。

Definition

ポリファーマシーとは、一人の患者が複数の薬剤を同時に使用することであり、主に高齢者において議論されます。薬物相互作用とは、ある薬剤の効果が別の薬剤（薬物間相互作用）または併存疾患（薬物と疾患の相互作用）によって修飾され、有効性または安全性が変化することです。

Scope

このトピックでは、ポリファーマシーの意味とその定義がなぜ異なるのか、薬物間および薬物と疾患の相互作用のメカニズムと種類、そして高い薬剤負担と有害な転帰との関連について扱います。また、単一疾患ガイドラインと多疾患併存高齢患者との間の緊張関係についても言及します。これは参照および概念的な解説であり、特定の薬剤の併用や回避に関する助言ではありません。

Core questions

• ポリファーマシーはどのように定義され、なぜ研究によって閾値が異なるのですか？
• 薬物間相互作用と薬物と疾患の相互作用の主な種類は何ですか？
• 薬剤数の増加は有害薬物事象とどのように関連していますか？
• 単一疾患向けに書かれたガイドラインが、多疾患併存高齢患者に適用されると、なぜ矛盾することがあるのですか？

Key concepts

• ポリファーマシー（数値的定義と適切性に基づく定義）
• 薬物間相互作用
• 薬物と疾患の相互作用
• 薬物動態学的相互作用 vs 薬力学的相互作用
• 薬剤負担
• 有害薬物事象
• 処方カスケード
• 多疾患併存
• 単一疾患ガイドラインの矛盾

Mechanisms

薬物相互作用は、ある薬剤が別の薬剤の吸収、分布、代謝、排泄を変化させ、その濃度を変動させる薬物動態学的相互作用、または2つの薬剤が同じ経路または拮抗する経路に作用して効果を増強または減弱させる薬力学的相互作用として生じます。薬物と疾患の相互作用は、薬剤が併存疾患を悪化させる場合に発生します。併用される薬剤の数が増えるにつれて、考えられるペアごとの相互作用の数は薬剤の数よりも速く増加し、それに応じて有害薬物事象の確率も増加します（Maher, Hanlon, & Hajjar, 2013）。ほとんどの臨床ガイドラインは一度に一つの疾患に対して作成されているため、多疾患併存高齢患者に複数のガイドラインを適用すると、相互作用したり矛盾したりする推奨事項が生じる可能性があります（Dumbreck et al., 2015）。また、ある薬剤の有害作用が新しい病態と誤解され、さらに別の薬剤で治療されるという処方カスケードも発生する可能性があります。

Clinical relevance

ポリファーマシーと薬物相互作用は、高齢者における予防可能な薬剤関連有害事象の大部分を占めており、これらを認識することは、老年医学におけるエビデンス評価と薬剤レビューの一部です。この項目では、これらの概念とそのエビデンスベースを説明します。これは教育的な背景情報であり、特定の薬剤を併用、置換、または中止すべきかどうかに関するガイダンスではありません。

Epidemiology

ポリファーマシーは高齢者集団で一般的であり、年齢および慢性疾患の数とともに増加しますが、定義が異なるため報告される有病率は大きく異なります。5種類以上の常用薬という数値的閾値が頻繁に用いられますが、普遍的ではありません（Masnoon et al., 2017）。薬剤数の増加は、高齢者における有害薬物事象、転倒、および入院と一貫して関連しています（Maher, Hanlon, & Hajjar, 2013）。

History

ポリファーマシーは長らく「多すぎる」薬剤の使用として非公式に扱われてきましたが、体系的な研究により、その定義が単純な薬剤数から適切性に基づく判断まで様々であり、研究間の比較を複雑にしていることが示されています（Masnoon et al., 2017）。多疾患併存が高齢患者の典型的な状態として認識されるにつれて、単一疾患ガイドラインが組み合わされたときにどのように相互作用するか（Dumbreck et al., 2015）、そして構造化された薬剤レビューとデプレスクライビングが対応策として注目されるようになりました（Scott et al., 2015）。

Debates

ポリファーマシーは数で定義すべきか、それとも適切性で定義すべきか？

5種類以上の薬剤といった数値的閾値は測定が容易ですが、すべての追加薬剤を同等に扱います。一方、適切性に基づく定義は、必要な薬剤と不必要な薬剤を区別します。この分野では両方が使用されており、研究間の比較を複雑にしています。

単一疾患ガイドラインは多疾患併存患者にどのように適用されるべきか？

ガイドラインは通常、単一の病態向けに作成されているため、多疾患併存高齢患者に複数のガイドラインを組み合わせると、矛盾したり相互作用したりする推奨事項が生じる可能性があります。これは、エビデンスに基づいた基準を放棄することなく、どのようにケアを個別化するかという問題を提起します。

Key figures

• Joseph Hanlon
• Emily Hajjar
• Bruce Guthrie
• Ian Scott

Seminal works

• masnoon-2017
• maher-2013
• dumbreck-2015

Frequently asked questions

ポリファーマシーは常に有害ですか？

必ずしもそうではありません。それぞれの薬剤が適応されている場合、複数の薬剤を服用することは適切である可能性があります。懸念されるのは、不必要な薬剤や相互作用する薬剤であり、そのため一部の定義では数だけでなく適切性に焦点を当てています。

処方カスケードとは何ですか？

ある薬剤の有害作用が新しい医学的問題と誤解され、追加の薬剤で治療される状況です。これは、元の原因に対処するのではなく、薬剤負担と相互作用のリスクを増加させます。