不適切処方のおそれ

不適切処方のおそれとは、特定の高齢患者において、その害のリスクが利益を上回る可能性のある薬剤の使用、または明らかに有益であるにもかかわらず薬剤が処方されないことを指します。「おそれ」という修飾語は、適切性が個人に依存するため、この判断が最終的な評決ではなく、再検討を促す兆候であることを示唆しています。高齢者におけるこれらの薬剤を特定するのに役立つ、Beers CriteriaやSTOPP/STARTなどの明確な基準が開発されています。

Definition

不適切処方のおそれとは、特定の高齢患者にとって、薬剤の予測されるリスクが予測される利益を上回る処方を指し、これには、不適切である可能性のある薬剤（避けるべき薬剤）と、処方漏れのおそれ（投与されていない有益な薬剤）の両方が含まれ、明示的または暗黙的な評価によって指摘されます。

Scope

このトピックでは、処方の適切性という概念、明示的（基準に基づく）評価ツールと暗黙的（判断に基づく）評価ツールの区別、高齢者に使用される主要なツール、そして不適切処方のおそれが、リスクのある薬剤の使用と有益な薬剤の不十分な使用の両方を含むという考え方を扱います。これは、処方の質がどのように評価されるかについての参考となるものであり、実際に避けるべき薬剤のリストではありません。

Core questions

• 薬剤が「不適切であるおそれがある」とされるのは、高齢者にとってどのような場合ですか？
• 明示的な基準は、暗黙的な判断に基づく評価とどのように異なりますか？
• 不適切処方を特定するために使用される主要なツールは何ですか？
• 不適切処方には、リスクのある薬剤の追加だけでなく、有益な薬剤の処方漏れも含まれるのはなぜですか？

Key concepts

• 不適切である可能性のある薬剤（PIMs）
• 明示的（基準に基づく）ツール
• 暗黙的（判断に基づく）ツール
• Beers Criteria
• STOPP基準（不適切である可能性のある薬剤）
• START基準（処方漏れ）
• 処方の適切性
• リスク・ベネフィットのバランス
• 薬剤レビュー

Mechanisms

適切性ツールは、大きく2つの方法で機能します。明示的ツールは、薬剤または病状に特化したルールのリストであり、臨床的な解釈をほとんど必要とせずに適用できます。例えば、AGS Beers Criteriaは、高齢者において一般的に避けるべき薬剤を特定し（AGS Beers Criteria Update Expert Panel, 2023）、STOPP/STARTのSTOPPコンポーネントは、不適切である可能性のある薬剤を指摘し、STARTと組み合わせて、処方漏れとなっている有益な薬剤を指摘します（O'Mahony et al., 2014）。一方、暗黙的ツールは、各薬剤の適応とリスク・ベネフィットのバランスについて、構造化された質問を通じて臨床医を導き、より判断に依存します。どちらのアプローチも、害が利益を上回る可能性のある薬剤を浮き彫りにすることを目的としており、これは多剤併用による有害事象の負担と密接に関連する問題であり（Maher, Hanlon, & Hajjar, 2013）、再検討、そして必要に応じて減薬へと導くことを目的としています（Scott et al., 2015）。

Clinical relevance

不適切処方のおそれを特定するためのツールは、高齢者において再検討が必要な薬剤を指摘するために、研究や品質改善において広く使用されています。この項目では、これらのツールが何であるか、そしてどのように構築されているかを説明します。これは教育的な背景情報であり、特定の薬剤を個人に対して開始、回避、または中止すべきであることを示唆するものではなく、それは臨床的な決定事項です。

Epidemiology

不適切処方のおそれは、医療現場全体における高齢者集団で一般的であり、その測定される頻度は、基準の範囲と構造が異なるため、どのツールが適用されるかによって大きく異なります（O'Mahony et al., 2014; AGS Beers Criteria Update Expert Panel, 2023）。これは、高齢者の多剤併用に見られる薬剤関連の害の広範な負担と関連しています（Maher, Hanlon, & Hajjar, 2013）。

History

高齢者における不適切な薬剤使用に関する最初の明示的な基準は、1990年代初頭にMark Beersによって導入され、その後、American Geriatrics Societyによって改訂・維持されており、直近では2023年に更新されました（AGS Beers Criteria Update Expert Panel, 2023）。補完的な欧州のツールであるSTOPP/STARTは、不適切である可能性のある薬剤に加えて、処方漏れの明示的なリストを追加し、2015年には第2版に達しました（O'Mahony et al., 2014）。これらのツールの発展は、多剤併用に対する懸念の高まりと、構造化された対応としての減薬の発展と並行していました（Scott et al., 2015）。

Debates

適切性の明示的評価と暗黙的評価

明示的な基準に基づくツールは再現性があり適用が容易ですが、個々の状況をすべて捉えることはできません。一方、暗黙的な判断に基づくツールはより柔軟ですが、一貫性に欠けます。この分野では両方が使用されており、それらのバランスは継続的な方法論上の課題です。

Key figures

• Mark Beers
• Donna Fick
• Denis O'Mahony
• Paul Gallagher

Seminal works

• omahony-2014
• ags-beers-2023

Frequently asked questions

なぜ「おそれがある（potentially）」不適切と呼ばれるのですか？

適切性は個々の患者に依存するためです。この基準は、高齢者において利益よりもリスクが高いことが多い薬剤を指摘し、すべての場合に誤りであると断定するのではなく、再検討されるべきであることを示唆しています。

Beers CriteriaとSTOPP/STARTの違いは何ですか？

どちらも高齢者向けの明示的なツールです。Beers Criteriaは一般的に避けるべき薬剤をリストアップしています。STOPP/STARTはSTARTを追加しており、これは処方漏れとなっている有益な薬剤も指摘するため、過剰処方と過少処方の両方をカバーしています。