ループス腎炎

ループス腎炎は、全身性エリテマトーデスにおける腎臓病変であり、軽微なメサンギウム変化からびまん性増殖性および膜性パターンまで多岐にわたる免疫複合体型糸球体腎炎である。これはループスの最も重大な臓器症状の一つであり、免疫複合体媒介性糸球体損傷の典型例であり、予後と研究の方向性を決定する6つの組織学的クラスに分類される。

Definition

ループス腎炎は、全身性エリテマトーデスにおいて腎臓に免疫複合体が沈着することによって引き起こされる糸球体疾患であり、糸球体損傷のパターンと分布に応じて国際腎臓学会/腎臓病理学会によってクラスI-VIに分類される。

Scope

本項目では、ループス腎炎の免疫複合体病態、ISN/RPS組織学的分類、蛋白尿から腎炎症候群および急速進行性疾患に至る臨床症状のスペクトラム、および対照試験のエビデンス基盤について述べる。これは、メカニズム、分類、および高レベルのエビデンスに関する参照記述であり、診断基準、投与量、または個別化された治療法を提供するものではなく、これらは現在のガイドラインおよび治療医に委ねられる。

Core questions

• ループスにおける自己抗体と免疫複合体はどのように糸球体損傷を引き起こすのか？
• ISN/RPS分類のクラスは何を記述しており、なぜクラスが予後と研究にとって重要なのか？
• 臨床症状は孤立性蛋白尿から急速進行性腎炎までどのように多岐にわたるのか？
• 現代の導入療法と維持療法の枠組みを裏付ける対照試験のエビデンスは何か？

Key concepts

• 免疫複合体沈着
• 抗二本鎖DNA抗体およびその他の自己抗体
• ISN/RPS分類（クラスI-VI）
• 増殖性（クラスIII/IV）病変
• 膜性ループス腎炎（クラスV）
• 補体活性化と低補体血症
• 活動性および慢性度指数

Mechanisms

全身性エリテマトーデスでは、核抗原に対する寛容の喪失により自己抗体（抗二本鎖DNA抗体を含む）と免疫複合体が生成され、これらが糸球体に沈着するか、またはその場で形成され、補体を活性化し、炎症細胞を動員する。沈着の部位と程度が組織学的パターンを決定する。メサンギウム沈着は軽度の（クラスI-II）疾患を引き起こし、内皮下沈着は腎炎症候群および潜在的に半月体形成を伴う増殖性（クラスIII限局性、クラスIVびまん性）腎炎を促進し、上皮下沈着はネフローゼ症候群を伴う膜性（クラスV）疾患を引き起こす。混合パターンも発生する。病変の活動性と慢性度は、可逆的な炎症と確立された瘢痕化を区別するためにスコア化される（Weening 2004; Rovin 2021）。

Clinical relevance

ISN/RPS分類は、ループス腎炎の組織学的パターンと臨床経過および予後を結びつけ、対照試験の文献を体系化する参照枠組みである。本項目は、参照および教育のためにメカニズム、分類、および高レベルのエビデンスを要約するものであり、診断閾値、投与量、または個別化された治療法を提供するものではなく、これらは現在のガイドラインおよび治療医によって管理される。

Epidemiology

全身性エリテマトーデス患者のかなりの割合で腎臓病変が発症し、特定の祖先グループや発症が早い患者ではより頻繁に、しばしばより重症になる。ループス腎炎は、ループスにおける罹患率の重要な要因であり、一部の患者では慢性腎臓病の原因となる（Weening 2004; Rovin 2021）。

History

腎臓病変は、全身性エリテマトーデスの転帰の主要な決定因子として早期に認識されていた。1970年代から1980年代のWHO分類は、2004年に国際腎臓学会と腎臓病理学会によって現在の6クラス分類に改訂され、導入療法を比較し、併用療法および維持療法戦略を検証する一連のランダム化試験が現代のエビデンス基盤を構築した（Weening 2004; Appel 2009; Zhang 2017）。

Debates

組織学的クラスは転帰をどの程度予測し、分類を導くのか？

ISN/RPSクラスはパターンと予後における重要な違いを捉えているが、活動性および慢性度指数の予後への重み付け、ならびに混合病変および変化する病変の取り扱いについては議論が続いており、このスキームの継続的な改良が促されている。

Key figures

• Jan J. Weening
• Vivette D. D'Agati
• Gerald B. Appel
• Brad H. Rovin

Seminal works

• weening2004
• appel2009
• rovin2021

Frequently asked questions

ループス腎炎のISN/RPSクラスは何を表していますか？

これらは、軽微なメサンギウム変化（クラスI-II）から限局性およびびまん性増殖性疾患（クラスIII-IV）、膜性（クラスV）、進行性硬化性（クラスVI）病変に至るまで、糸球体免疫複合体損傷のパターンと分布を記述しており、これらは臨床経過と予後が異なります。

ループス腎炎が免疫複合体疾患と見なされるのはなぜですか？

糸球体損傷が抗原抗体複合体の沈着と補体活性化によって引き起こされ、免疫複合体型糸球体腎炎を定義する顆粒状免疫蛍光パターンを生成するためです。