胃および消化性潰瘍手術

胃および消化性潰瘍手術は、消化性潰瘍疾患とその合併症に対する外科的治療を指します。かつては、迷走神経切除術や胃切除術といった酸分泌抑制手術を中心に、多くの選択的手術が行われていましたが、消化性潰瘍が主にヘリコバクター・ピロリ菌と非ステロイド性抗炎症薬によって引き起こされることが明らかになり、これらが内科的に対処されるようになったため、その件数は急激に減少しました。今日の手術は、穿孔、出血、閉塞といった合併症の緊急治療が主となっています。

Definition

胃および消化性潰瘍手術は、消化性潰瘍疾患とその合併症に対して行われる手術を包含します。これには、穿孔の修復、出血の制御、胃出口閉塞の治療、および歴史的に一般的であった迷走神経切除術や胃切除術を伴う酸分泌抑制術が含まれます。

Scope

本項目では、消化性潰瘍疾患における外科手術の歴史的および現代的役割、患者を手術に至らしめる主な合併症、ヘリコバクター感染以前の時代の古典的な酸分泌抑制術、および穿孔に対する修復技術について記述します。本項目は消化器外科における参照主題として扱われ、手術手技や個別化された治療アドバイスを提供するものではありません。

Core questions

• 合併症のない消化性潰瘍に対する選択的手術が稀になったのはなぜですか？
• どのような潰瘍合併症が依然として手術を必要とし、どのように分類されますか？
• 古典的な酸分泌抑制手術とはどのようなもので、どのようなトレードオフがありましたか？
• 穿孔性消化性潰瘍は原則として外科的にどのように管理されますか？

Key concepts

• 消化性潰瘍疾患
• ヘリコバクター・ピロリ
• 穿孔
• 上部消化管出血
• 胃出口閉塞
• 迷走神経切除術
• 大網（Graham）パッチ修復
• 胃部分切除術

Mechanisms

消化性潰瘍は、粘膜防御と酸・ペプシンによる攻撃との間の不均衡によって生じ、多くの場合、ヘリコバクター・ピロリ感染またはNSAID使用が背景にあります。細菌が原因であることの認識（Marshall & Warren, 1984）は、以前は外科的に酸分泌を減少させることで治療されていた潰瘍が、除菌と酸分泌抑制によって治癒する理由を説明しました。歴史的な手術は、この生理学に作用していました。迷走神経切除術は迷走神経による酸刺激を遮断し、胃切除術は酸分泌粘膜を除去しましたが、これらは胃排出能の変化や栄養学的後遺症を伴いました。潰瘍が壁を貫通すると穿孔し、胃内容物が漏出して腹膜炎を引き起こします。外科的原則は、汚染の制御と欠損部の閉鎖またはパッチ修復（一般的には大網（Graham）パッチを使用）に焦点を当て、同時に根本原因の治療を行います（Soreide et al., 2015）。結果として生じる合併症の標準化された分類は、Clavien-Dindo分類（Clavien et al., 2009）に従います。

Clinical relevance

消化性潰瘍疾患が内科的管理の対象から外科的緊急事態へと移行する時期を理解することは、急性期一般外科において極めて重要であり、本項目は疾患理解の変化が外科分野をいかに変革しうるかを示しています。本項目は教育的かつ記述的なものであり、診断や治療の指針ではありません。これらには資格のある臨床的評価が必要です。

Epidemiology

ヘリコバクター・ピロリ除菌療法とプロトンポンプ阻害薬療法により、選択的消化性潰瘍手術の発生率は過去数十年間で劇的に減少しました。一方で、穿孔や出血を伴う緊急症例は依然として臨床的に重要であり、特に高齢患者や受診が遅れた患者では高い死亡率を伴います（Soreide et al., 2015）。

History

20世紀の大部分において、選択的手術（迷走神経切除術、幽門形成術、および様々な胃切除術）は、難治性消化性潰瘍の治療の主軸であり、Lester Dragstedtによる迷走神経切除術に関する研究がその時代を形成しました。1984年にMarshallとWarrenが、胃炎および消化性潰瘍において湾曲した細菌が胃に定着していることを実証し、後にヘリコバクター・ピロリ菌として確認されたことは、酸中心の外科的パラダイムを覆しました。効果的な酸分泌抑制薬と相まって、外科手術は主に穿孔や出血といった合併症の管理に限定されるようになりました。

Debates

穿孔性消化性潰瘍に対する開腹手術と腹腔鏡手術の比較

穿孔に対する腹腔鏡修復術は、選択された安定した患者において創部合併症と疼痛を軽減しうるものの、重症患者における開腹手術に対する優位性や、漏出および死亡率への影響については依然として議論されています。

Key figures

• Barry Marshall
• Robin Warren
• Roscoe Graham
• Lester Dragstedt

Seminal works

• marshall-warren-1984
• soreide-2015

Frequently asked questions

合併症のない消化性潰瘍に対して、現在では手術がほとんど行われないのはなぜですか？

ほとんどの消化性潰瘍はヘリコバクター・ピロリ感染またはNSAID使用によって引き起こされ、除菌療法と酸分泌抑制薬によって治癒するため、かつて選択的に行われていた酸分泌抑制手術は現在ではほとんど必要とされません。

消化性潰瘍疾患に対して、どのような場合に手術が依然として必要とされますか？

手術は主に、穿孔、内視鏡的に制御できない出血、および胃出口閉塞といった合併症のために温存されています。