帰国旅行者の発熱

海外旅行後の発熱は、重篤な感染症、治療可能な感染症、または伝播性の感染症を示唆する可能性があるため、渡航医学において最も重要な症状の一つです。評価は地理と時期を中心に構成されます。旅行者がどこへ行ったか、曝露後どのくらいで発熱したかによって、幅広い鑑別診断が絞り込まれますが、その中でマラリアは最初に除外されなければならない診断です。

Definition

旅行中または旅行後に発生する発熱（通常、体温が38℃以上と定義される）で、緊急性があり、治療可能で、伝播性の感染症を優先する地理的および時間的情報に基づいた鑑別診断によって評価されるもの。

Scope

このトピックでは、発熱した帰国旅行者への概念的アプローチについて扱います。主な原因のカテゴリー、鑑別診断を形成する上での潜伏期間と旅行日程の役割、マラリアに与えられる優先順位、および症候群的分類（発疹を伴う発熱、呼吸器症状を伴う発熱、黄疸を伴う発熱、または非特異的な発熱）についてです。これは、臨床医が旅行後の発熱についてどのように推論し、サーベイランスデータがその推論にどのように情報を提供するかを記述した参照資料であり、管理プロトコルではありません。

Core questions

• この発熱はマラリアである可能性があり、マラリアは積極的に除外されましたか？
• 曝露から発熱発症までの期間はどのくらいで、どの潜伏期間に合致しますか？
• 旅行者はどの地域を訪れましたか、そしてそこにどのような発熱性疾患が風土病として存在しますか？
• 鑑別診断を絞り込む局所的な特徴（発疹、黄疸、呼吸器症状、神経学的徴候）はありますか？
• 原因は伝播性である可能性があり、したがって公衆衛生上の懸念事項ですか？

Key concepts

• マラリアは必ず除外すべき診断
• 潜伏期間に基づく推論
• 非特異的発熱と局所性発熱
• 発熱性病原体の地理的分布
• アルボウイルス性発熱（デング熱、チクングニア熱、ジカ熱）
• 腸チフス（チフスとパラチフス）
• 一般的な発熱の原因
• ウイルス性出血熱と隔離に関する考慮事項

Mechanisms

旅行後の発熱の鑑別診断は、旅行日程、潜伏期間、および関連する特徴を組み合わせることによって構築されます。短い潜伏期間（およそ2週間未満）は、デング熱やチクングニア熱などのアルボウイルス感染症や急性腸管感染症を示唆しますが、マラリア、腸チフス、急性住血吸虫症、ウイルス性肝炎はやや遅れて発症する可能性があり、一部のマラリアや結核を含む少数の病態は帰国後数週間から数ヶ月後に発症します。GeoSentinelのサーベイランスデータによると、マラリアはサハラ以南のアフリカから帰国した旅行者の全身性発熱性疾患の主要な特定の原因であり、東南アジアやアメリカの一部への旅行後にはデング熱が優勢です。局所的な手がかりは状況をより明確にします。発疹を伴う発熱はアルボウイルス性疾患またはリケッチア性疾患を示唆し、黄疸を伴う発熱は肝炎または重症マラリアを想起させ、呼吸器症状を伴う発熱はインフルエンザや他の呼吸器感染症へと鑑別を広げます。熱帯熱マラリア (Plasmodium falciparum malaria) は急速に悪化する可能性があるため、流行地域を訪れた後に発熱した旅行者においては、まず最初に考慮され、除外されます。

Clinical relevance

緊急性の高い旅行関連の発熱と一般的な自己限定性疾患を区別するパターンを認識することは、安全な評価の中心であり、マラリアの除外に優先順位が置かれるのは、その頻度、進行の速さ、および治療可能性を反映しています。この項目では、これらのパターンとそれらの背後にある推論を概念的なレベルで説明しています。これは、エビデンスが評価にどのように情報を提供するかを説明するものであり、個々の患者に対する診断閾値や治療法を提供するものではありません。

Epidemiology

GeoSentinelおよび関連するサーベイランス全体で、全身性発熱性疾患は旅行後の受診の相当な割合を占めており、マラリア、デング熱、腸チフスが主要な特定の診断として繰り返し現れ、その相対頻度は旅行地域によって大きく異なります。しかしながら、発熱性症状のかなりの割合は、旅行者以外にも見られる一般的な感染症によるものです（Wilson, 2007; Freedman, 2006; Leder, 2013）。

Evidence & guidelines

このトピックは、多施設共同観察サーベイランスと、その経験の物語的統合に基づいており、渡航医学および感染症学会、公衆衛生機関からの発熱旅行者の評価に関するガイダンスによって補完されています。ここでは特定のガイドラインの閾値は再現されていません。

History

旅行後の発熱に対する現代のデータ駆動型アプローチは、グローバルなサーベイランスネットワークとともに登場しました。2000年代におけるGeoSentinelの帰国発熱旅行者の分析は、目的地が発熱の主要な原因をどのように予測するかを定量化し、印象的な記述に代わって、観察的エビデンスに基づいて「マラリアは必ず除外すべき」という原則を確立しました。

Debates

稀ではあるが重篤な輸入感染症をどの程度積極的に追求すべきか？

臨床医は、マラリアのような一般的な治療可能な原因を除外することと、ウイルス性出血熱のような稀ではあるが重大な結果をもたらす感染症を認識することとのバランスを取る必要があります。これらの感染症では早期の隔離と報告が重要です。稀な可能性をどこまで調査するかという調整は、依然として臨床的判断の問題です。

Key figures

• Mary E. Wilson
• David O. Freedman
• Guy E. Thwaites
• Nicholas P. J. Day
• Karin Leder

Seminal works

• wilson-2007
• freedman-2006
• thwaites-2017
• leder-2013

Frequently asked questions

旅行後、どのくらい経ってからの発熱までが旅行関連と見なされますか？

それは病原体の潜伏期間によります。多くのアルボウイルス感染症や腸管感染症は2週間以内に発症しますが、マラリア、腸チフス、その他のいくつかの感染症は帰国後数週間から数ヶ月後に現れることがあるため、遅れて発熱した場合でも旅行歴は依然として関連性があります。

帰国旅行者の発熱は常に熱帯感染症を意味しますか？

いいえ。旅行後の発熱のかなりの部分は、旅行していない人にも発生する呼吸器感染症や尿路感染症などの一般的な感染症によるものです。地理と時期は、これらの一般的な原因と旅行特有の原因を比較検討するのに役立ちます。