記録と臨床コミュニケーション

記録と臨床コミュニケーションは、看護師がどのようにケアを記録し、診療記録やケア移行時の定型的な引き継ぎを通じて、他の臨床医に情報を伝達するかに関わるものです。正確な記録と信頼できる引き継ぎは、継続性、法的説明責任、患者安全を支え、このコミュニケーションの破綻はエラーの認識された原因となります。

Definition

記録と臨床コミュニケーションとは、患者の評価、ケア、反応を診療記録に記録することと、特に引き継ぎやケア移行時における臨床医間の臨床情報の定型的な伝達を合わせたものです。

Scope

この項目では、看護記録の目的、正確かつタイムリーな記録の原則、SBARなどの定型的な引き継ぎとコミュニケーションツールの機能、および移行期における情報伝達の患者安全上の重要性について扱います。これはこれらの原則に関する教育的な参考文献であり、いかなる状況においても記録方針や手順の標準を定めるものではありません。

Core questions

• 看護記録はどのような目的を果たすのでしょうか？
• 記録を正確、タイムリー、かつ法的に有効にするには何が必要でしょうか？
• 定型的な引き継ぎツールは、情報伝達をどのように改善することを意図しているのでしょうか？
• ケアの移行が患者安全上のリスクとして認識されているのはなぜでしょうか？

Key concepts

• 看護記録とカルテ作成
• 正確性、適時性、完全性
• 記録の法的機能と説明責任機能
• 臨床引き継ぎとハンドオーバー
• SBAR（状況-背景-評価-提案）
• 標準化された引き継ぎプログラム（例：I-PASS）
• ケアの移行
• 電子カルテ

Mechanisms

記録は、患者の状態とケアに関する共有され永続的な説明を作成し、継続性、調整、説明責任を支えます。一方、定型的な引き継ぎは、臨床医間で責任が移行する際に、適切な情報を確実に伝達することを目的としています。標準化は、省略や曖昧さを減らすと考えられています。多施設共同研究では、I-PASS引き継ぎプログラムの導入が医療過誤と予防可能な有害事象の減少に関連しており、外科におけるチェックリストに基づいた標準化（Haynesら）は罹患率と死亡率の低下に関連していました。これは、定型的なコミュニケーションが安全性の結果にどのように影響しうるかを示しています。

Clinical relevance

看護師は継続的に記録を行い、シフト交代、転棟、退院時の引き継ぎに参加します。これらは情報損失がケアに影響を及ぼしうる時点です。不適切な引き継ぎコミュニケーションは、安全機関によって重大事象の一因として特定されています。この項目は、教育的な参考文献として原則とエビデンスを記述するものであり、特定の機関の記録または引き継ぎ手順を定めるものではありません。

Evidence & guidelines

エビデンスとガイドラインは、患者安全研究、専門機関、および認定機関から得られます。I-PASS多施設共同研究（Starmerら、2014年）と外科チェックリスト研究（Haynesら、2009年）は、定型的なコミュニケーションに関するアウトカムエビデンスを提供しており、The Joint Commissionなどの機関は引き継ぎコミュニケーションと記録に関するガイダンスを発行しています。専門看護師協会は記録基準を公表しています。

History

看護は長らく患者ケアの記録を保持してきましたが、20世紀後半から21世紀初頭にかけて、移行期におけるコミュニケーションの破綻が害と関連付けられる研究が進むにつれて、記録、特に引き継ぎが患者安全の観点から再構築されました。SBARのような定型ツールやI-PASSのような標準化されたプログラムは、電子カルテの普及とともに、情報伝達をより信頼性の高いものにするために開発され、普及しました。

Debates

記録と引き継ぎはどの程度標準化されるべきでしょうか？

標準化されたツールやテンプレートは、省略の減少や安全性の向上と関連していますが、記録の負担、コピーフォワードエラー、ニュアンスの喪失といった懸念もあります。どの程度標準化し、どの程度臨床判断と記述に委ねるかについては議論が続いています。

Key figures

• Amy J. Starmer
• Christopher P. Landrigan
• Atul Gawande

Seminal works

• starmer-2014
• haynes-2009

Frequently asked questions

SBARとは何ですか？

SBARは、状況（Situation）、背景（Background）、評価（Assessment）、提案（Recommendation）の頭文字をとった定型的なコミュニケーション形式で、例えば引き継ぎ時や患者に関する電話連絡の際に、臨床情報を簡潔かつ一貫して整理して伝達するために使用されます。この項目では、参照のために記述するものであり、必須の手順としてではありません。

引き継ぎコミュニケーションが患者安全上の懸念となるのはなぜですか？

移行期には責任と情報が臨床医間で引き継がれるため、省略や曖昧さがあるとエラーにつながる可能性があります。安全機関は、不適切な引き継ぎコミュニケーションが重大事象の一因であると指摘しており、定型的な引き継ぎプログラムはエラーの減少と関連しています。