造影剤腎症

造影剤腎症（近年では造影剤関連急性腎障害と称されることが多い）は、ヨード造影剤の血管内投与後に発生する急性腎機能低下である。その因果関係の帰属については再検討されており、見かけ上の造影剤関連急性腎障害の多くは、造影剤単独ではなく、患者の基礎疾患や処置を反映している可能性がある。

Definition

造影剤腎症は、ヨード造影剤の血管内投与後に発生し、他の原因に起因しない急性腎障害（数日以内に血清クレアチニンが定義された閾値を超えて上昇すること）である。より広範な用語である造影剤関連急性腎障害は、直接的な因果関係に関する不確実性を反映している。

Scope

本項目では、提唱されているメカニズム、認識されている危険因子とリスクスコアリング、造影剤自体がどの程度急性腎障害を引き起こすかという議論のある問題、および予防的輸液に関するエビデンスについて述べる。これは概念的な参考文献であり、個々の患者に対する閾値やプロトコルを提供するものではない。

Core questions

• ヨード造影剤はどのようなメカニズムで腎臓を損傷する可能性があるか？
• 誰がより高いリスクにあり、そのリスクはどのように推定されるか？
• 造影剤関連急性腎障害のどの程度が造影剤自体によって引き起こされるのか？
• 予防的静脈内輸液についてエビデンスは何を述べているか？

Key concepts

• ヨード造影剤
• 造影剤関連急性腎障害（用語の変更）
• 腎髄質低酸素
• 尿細管細胞毒性
• 危険因子としての既存の慢性腎臓病
• Mehranリスクスコア
• 予防的静脈内輸液

Mechanisms

Mehranらが要約した提唱されているメカニズムには、腎髄質血管収縮と低酸素、直接的な尿細管上皮毒性、酸化ストレスがあり、造影剤の浸透圧および粘性特性も寄与している。しかし、現代の対照比較研究は、多くの患者において造影剤に起因するとされる腎障害が、同時発生する血行動態的、敗血症的、または処置による障害を反映していることを示唆しており、そのためこの分野では、関連性と因果関係を区別するために「造影剤関連急性腎障害」という用語に移行している。

Clinical relevance

造影剤関連急性腎障害は、有害な転帰と関連しており、既存の腎疾患が懸念を引き起こすため、画像診断およびインターベンション手技において関連性が高い。メカニズム、危険因子、および因果関係の帰属の限界を理解することは、そのようなリスクがどのように解釈されるかに情報を提供する。本項目は記述的なものであり、画像診断や予防に関する個々の決定の根拠となるものではない。

Epidemiology

報告されている発生率は、使用される定義、造影剤の投与経路と量、手技、特に集団のベースライン腎機能によって大きく異なる。既存の慢性腎臓病、糖尿病、血行動態不安定性のある患者は、Mehranリスクスコアなどのツールによって捉えられるように、より高い推定リスクにある。

Evidence & guidelines

2012年のKDIGOガイドラインは、急性腎障害の枠組み内で造影剤誘発性急性腎障害の予防について言及している。AMACING無作為化試験（Nijssenら、2017年）は、高リスク患者における血管内造影剤投与時の予防的静脈内輸液が、非予防と比較して非劣性であることを発見し、ルーチンな予防策の再評価に貢献した。Mehranらのレビューは、メカニズム、リスク、および因果関係の議論を統合している。

History

放射線造影剤腎症は、高浸透圧性造影剤の時代にヨード造影剤の認識された危険として記述され、Mehranのリスクスコア（2004年）などがその予測を形式化した。低浸透圧性および等浸透圧性造影剤が使用されるようになり、より適切に管理された研究が登場するにつれて、帰属リスクは下方修正され、AMACING試験はルーチンな輸液予防策に疑問を投げかけ、用語は造影剤関連急性腎障害へと移行した。

Debates

造影剤は実際にどの程度の急性腎障害を引き起こすのか？

傾向スコアマッチング研究および対照研究は、造影剤投与後の急性腎障害のかなりの部分が造影剤ではなく併存疾患によるものであることを示唆しており、現代の造影剤の独立した因果的寄与については議論がある。

高リスク患者においてルーチンな予防的輸液は正当化されるか？

AMACING試験は、高リスク患者において予防的静脈内輸液が非輸液と比較して便益がないことを発見し、以前のルーチンな予防策という既定の考え方に異議を唱えた。

Key figures

• Roxana Mehran
• Steven D. Weisbord
• Estelle C. Nijssen
• Joachim E. Wildberger

Seminal works

• mehran-2019
• mehran-2004
• nijssen-2017

Frequently asked questions

なぜ現在「造影剤関連急性腎障害」という用語が好まれるのですか？

対照研究が、造影剤投与後に見られる腎障害の多くが、造影剤自体ではなく患者の基礎疾患や処置によって引き起こされることを示しているため、「造影剤関連」という用語は因果関係を過度に強調することなく、発生時期を記述するものです。

造影剤関連急性腎障害のリスクが高いとされるのはどのような患者ですか？

既存の慢性腎臓病、糖尿病、血行動態不安定性のある患者、およびより多量の造影剤に曝露される患者は、リスクスコアリングツールに反映されているように、一般的にリスクが高いと推定されます。