急性尿細管壊死

急性尿細管壊死（ATN）は、虚血または腎毒性物質による腎尿細管上皮の損傷に起因する、最も一般的な内因性急性腎障害の形態である。その歴史的な名称にもかかわらず、主要な病変はしばしば明らかな壊死ではなく、致死に至らない尿細管細胞損傷であることが多く、「急性尿細管損傷」という用語がより好まれる傾向にある。

Definition

急性尿細管壊死は、腎尿細管上皮細胞の損傷に起因する内因性急性腎障害であり、ほとんどの場合、虚血または腎毒性物質への曝露によって引き起こされ、尿細管機能の障害と糸球体濾過量の低下を招く。

Scope

本項目では、入院患者および重症患者におけるAKIの主要な内因性原因であるATNの病態生理、主な原因（虚血性および腎毒性）、および典型的な経過について記述する。これは機序と自然史に関する参考文献であり、個別の管理を規定するものではない。

Core questions

• ATNにおいて尿細管上皮を損傷するものは何か、そしてそれはどのように糸球体濾過量を減少させるのか？
• 虚血性ATNと腎毒性ATNはどのように異なるのか？
• なぜ「急性尿細管壊死」よりも「急性尿細管損傷」が好まれることが多いのか？
• 予想される臨床経過と回復の可能性は何か？

Key concepts

• 尿細管上皮細胞損傷
• 虚血性ATN
• 腎毒性ATN
• 尿細管細胞剥離と円柱形成
• 尿細管糸球体フィードバック
• 維持期と回復期
• 泥状褐色顆粒円柱

Mechanisms

虚血性ATNでは、腎血流の減少が尿細管細胞からエネルギーを枯渇させ、細胞極性の喪失、細胞骨格の破壊、生存細胞および非生存細胞の管腔内への剥離、閉塞性円柱の形成を引き起こす。濾液の逆流と尿細管糸球体フィードバックは、さらに糸球体濾過量を低下させる。腎毒性ATNは、尿細管に濃縮されるか、尿細管によって処理される薬剤による直接的な細胞毒性を含む。KellumとProwle、およびRoncoらがまとめた現代の記述では、上皮損傷の多くは致死に至らず、潜在的に可逆的であり、炎症と微小血管の変化が寄与していることが強調されており、古典的な名称が示唆する構造的な「壊死」はしばしば限定的である。

Clinical relevance

ATNは、病院および集中治療室における内因性AKIの大部分を占めており、そのメカニズムを理解することは、虚血性および腎毒性による損傷の認識と、維持期に続く潜在的な回復の予測の基礎となる。本項目は概念を伝えるものであり、個別の診断や治療の根拠となるものではない。

Epidemiology

ATNは、入院患者および重症患者における内因性AKIの主要な原因であり、敗血症、大手術、低血圧、腎毒性物質への曝露の状況で頻繁に発生する。重症度および多臓器不全の有無は、腎機能回復の可能性と完全性に影響を与える。

Evidence & guidelines

2012年のKDIGOガイドラインは、虚血性および腎毒性損傷を含むAKIの評価と支持療法を枠組み化している。VA/NIH ATN研究（Palevskyら、2008年）は、重症AKI患者を対象とした画期的な無作為化試験であり、より集中的な腎代替療法がより非集中的な療法よりも優位性を示さないことを発見し、この状況での腎サポートの提供方法に情報を提供した。RoncoおよびKellumとProwleによるレビューは、現在の病態生理学を統合している。

History

急性尿細管壊死の臨床病理学的概念は、20世紀初頭から中頃にかけての挫滅症候群やショックの観察から生まれ、尿細管損傷が急性腎不全と関連付けられた。その後の研究により、純粋な構造的壊死から、致死に至らない尿細管損傷、炎症、微小血管機能障害のスペクトラムへと理解が洗練され、代替用語である「急性尿細管損傷」が提唱される動機となった。

Debates

「壊死」は正確な記述子か？

生検および実験的研究では、広範な細胞死ではなく致死に至らない損傷が示されることが多いため、多くの著者は「急性尿細管損傷」の方が組織学をよりよく反映していると主張しているが、「急性尿細管壊死」は依然として一般的に使用されている。

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

急性尿細管壊死の主な2つの原因は何ですか？

虚血（ショックや敗血症のような腎血流の減少）と腎毒性物質が、ATNにおける尿細管上皮損傷の2つの主要な原因です。

急性尿細管壊死の後、腎臓は回復できますか？

尿細管上皮細胞は再生できるため、損傷の原因が取り除かれれば腎機能はしばしば回復しますが、特に重度または長期にわたる損傷の場合、回復が不完全である可能性があります。