CKDの分類、病期分類、および進行

慢性腎臓病は、基礎疾患、糸球体濾過量（GFR）カテゴリーとして表される腎機能レベル、およびアルブミン尿の程度の3つの軸に沿って分類されます。この原因-GFR-アルブミン尿（CGA）スキームは、以前の純粋にGFRに基づいた病期分類に取って代わり、疾患が記述され、リスク層別化され、進行が追跡される枠組みとなっています。

Definition

CKD分類は、患者を原因、GFRカテゴリー（G1 >=90、G2 60-89、G3a 45-59、G3b 30-44、G4 15-29、G5 <15 mL/min/1.73 m2）、およびアルブミン尿カテゴリー（A1 <30、A2 30-300、A3 >300 mg/g）に割り当て、その組み合わせが有害な転帰のリスクを予測します。

Scope

このトピックでは、腎機能がどのように測定および推定されるか、G1からG5までのGFRカテゴリー、A1からA3までのアルブミン尿カテゴリー、CGA分類とそのリスク層別化「ヒートマップ」、および進行と見なされるものについて説明します。これは、分類システムとその根拠に関する参照記述であり、個々の患者を管理するためのプロトコルではありません。

Core questions

• 糸球体濾過量はどのように測定および推定されますか？
• GFRとアルブミン尿のカテゴリーは何ですか、そしてそれらはどのように組み合わされますか？
• 安定した疾患とは対照的に、CKDの進行を定義するものは何ですか？
• 以前の機能ベースの病期分類システムにアルブミン尿が追加されたのはなぜですか？

Key concepts

• 糸球体濾過量（GFR）
• クレアチニンおよびシスタチンCからの推定GFR
• GFRカテゴリー G1-G5
• アルブミン尿カテゴリー A1-A3
• 原因-GFR-アルブミン尿（CGA）分類
• KDIGOリスクヒートマップ
• 急速な進行とGFR勾配

Mechanisms

GFRは、単位時間あたりに濾過マーカーが除去される血漿の量であり、腎機能の最良の全体的指標です。実際には、直接測定するのではなく、血清クレアチニンまたはシスタチンCから検証済みの式を用いて推定されます。アルブミン尿は、糸球体バリアの完全性と尿細管処理の喪失を反映し、損傷のマーカーであると同時に進行の独立した推進因子でもあります。CGAスキームがこれらを組み合わせるのは、プールされたコホートデータが、GFRの低下とアルブミン尿の増加がそれぞれ独立して、かつ相乗的に死亡、心血管イベント、および腎不全のリスクに寄与することを示したためです。進行は、GFRの持続的な低下を伴うより高リスクのカテゴリーへの移行、または時間の経過とともにGFR勾配の一貫した急激な低下として認識されます。

Clinical relevance

CGA分類は、腎臓病のスペクトラムにおいて個人がどの位置にいるか、およびそのリスクがどのように変化すると予想されるかを記述するために使用される共通言語であり、推定GFRとアルブミン尿が一緒に報告される理由でもあります。参照トピックとして、病期分類がどのように構築され検証されるかを説明し、リスクカテゴリーを特徴付けますが、個人の検査間隔や治療を規定するものではありません。

Epidemiology

CKD患者のほとんどは初期のGFRカテゴリー（G1-G3）に属し、しばしば無症状であるため、この病態は症状よりもむしろ臨床検査によって発見されることが多いです。GFRとアルブミン尿が死亡率と腎不全に段階的に関連していることは、大規模な国際コホート共同研究によって実証されており、病期分類システムの妥当性を裏付けています。

History

2002年の米国腎臓財団のKDOQIガイドラインは、CKDを初めて定義し、GFRのみで病期分類しました。KDIGO 2012ガイドラインは、共同メタアナリシスがアルブミン尿が独立した予後情報を提供することを示した後、これをCGAフレームワークに改訂し、アルブミン尿を正式に組み込みました。KDIGO 2024アップデートはこの分類を維持し、統合しました。

Debates

推定式に人種係数を含めるべきか？

以前のクレアチニンベースのGFR式は人種項を使用していましたが、後に不公平をもたらすと判断され、人種を含まない推定式への移行とシスタチンCのより広範な使用が促されました。GFRを公平かつ正確に推定する最善の方法は、活発な方法論的議論の対象であり続けています。

Key figures

• Andrew S. Levey
• Josef Coresh
• Kai-Uwe Eckardt

Seminal works

• kdigo-2012-ckd
• levey-2010
• stevens-2024-kdigo

Frequently asked questions

G3a A2のようなCKD病期における文字と数字は何を意味しますか？

G値はGFRカテゴリー（ここでは45-59 mL/min/1.73 m2）を示し、A値はアルブミン尿カテゴリー（ここでは30-300 mg/g）を示します。これらは原因とともに、その人をKDIGOリスクマップ上の位置に置きます。

なぜアルブミン尿はGFRだけでなく病期分類の一部なのですか？

プールされたコホートデータは、アルブミン尿がGFRとは独立して死亡、心血管イベント、および腎不全を予測することを示したため、両方を組み合わせることで、機能単独よりも正確なリスク像が得られます。