CKDにおける心血管リスク

慢性腎臓病は、心血管リスクを増幅させる最も強力な要因の一つとして知られています。腎機能の低下とアルブミン尿の増加がある人々は、死亡、心不全、アテローム性動脈硬化性イベントの発生率が著しく高く、CKD患者のほとんどは、腎不全に至るよりも心血管疾患で死亡する可能性が高いことから、心臓と腎臓の関係は病状の予後にとって中心的なものとなっています。

Definition

CKDにおける心血管リスクとは、伝統的およびCKD特異的（非伝統的）なリスク因子によって媒介される、糸球体濾過率の低下とアルブミン尿の増加に関連する心血管イベントおよび心血管死の増加した段階的な確率を指します。

Scope

このトピックでは、腎機能、アルブミン尿、心血管アウトカムの間の段階的な関係、CKDをアテローム性動脈硬化性および非アテローム性動脈硬化性心血管疾患の両方と結びつけるメカニズム、そして最近のSGLT2阻害薬試験を含む、心血管イベントと腎イベントを同時に減少させるエビデンスについて扱います。これは、リスク関係とそのエビデンス基盤に関する参照記述であり、個別化された治療ガイダンスではありません。

Core questions

• CKDは心血管リスクをどの程度強く高め、どのような段階的なパターンを示すのか？
• どのような伝統的およびCKD特異的因子がこの過剰なリスクを促進するのか？
• なぜCKDでは心不全や非アテローム性動脈硬化性疾患が非常に顕著なのか？
• 心血管リスクと腎臓リスクを同時に低減することを支持するエビデンスは何か？

Key concepts

• 段階的なeGFR-アルブミン尿リスク関係
• 伝統的な心血管リスク因子
• 非伝統的（尿毒症性）リスク因子
• 血管石灰化と動脈硬化
• 左室肥大と心不全
• 死亡と腎不全の競合リスク
• SGLT2阻害による心腎ベネフィット

Mechanisms

CKDにおける過剰な心血管リスクは、この集団で非常に有病率の高い伝統的なリスク因子（高血圧、糖尿病、脂質異常症）と、体液過剰、炎症、酸化ストレス、血管石灰化を促進するミネラル骨代謝異常、貧血、レニン・アンジオテンシン系および交感神経系の活性化といったCKD特異的または非伝統的な因子との収束から生じます。これらのプロセスは動脈硬化、内皮機能不全、左室肥大を促進するため、CKDにおける心血管負荷には、アテローム性動脈硬化性イベントに加えて、心不全、不整脈、突然死が大きな割合を占めます。低いGFR、高いアルブミン尿、心血管死亡率の間の段階的な関係は、統合されたコホート全体で示されており、CREDENCEやEMPA-KIDNEYなどのSGLT2阻害薬の試験では、心血管および腎臓の複合アウトカムの減少が実証されました。

Clinical relevance

心血管疾患がCKDのアウトカムを支配するため、この病態は主要な心血管リスク状態として扱われ、予後においては2つの臓器系が一緒に考慮されます。この項目では、その関係を説明し、試験のエビデンスを要約しています。リスクとエビデンス基盤を特徴づけるものであり、個別化されたリスクスコア、目標、または治療推奨を提供するものではありません。

Epidemiology

GFRが低下し、アルブミン尿が増加するにつれて心血管イベント発生率は急激に上昇し、CKDスペクトルのほとんどの範囲で、心血管死のリスクは腎不全への進行リスクを上回ります。大規模なコホート研究および統合解析により、両腎臓指標が心血管死亡率および全死因死亡率に独立して段階的に寄与することが確立されています。

History

透析患者の心血管死亡率が非常に高いことは臨床医によって長らく認識されていましたが、軽度から中等度の腎機能低下でさえ段階的な心血管リスクを伴うというより広範な洞察は、2000年代の大規模コホート解析、特に2004年のGoらの研究、およびGFRとアルブミン尿を死亡率と関連付ける統合メタ解析によって明確になりました。その後、SGLT2阻害薬が心血管イベントと腎イベントを同時に減少させることが実証されたことは、心腎リスクへのアプローチ方法に大きな変化をもたらしました。

Debates

なぜ一部の心血管介入は進行CKDにおいて効果が低いのか？

一般集団においてアテローム性動脈硬化性イベントを減少させる治療法は、進行CKDにおいては効果が減弱していることが示されています。これは、このグループにおける心血管疾患の大部分が非アテローム性（心不全、不整脈、突然死）である可能性が高いためです。この独特なリスクプロファイルにどのように最善に対処するかは未解決の課題です。

Key figures

• Alan S. Go
• Ron T. Gansevoort
• Vlado Perkovic

Seminal works

• go-2004
• levey-2010
• gansevoort-2013

Frequently asked questions

CKD患者は心臓病で死亡する可能性が高いのか、それとも腎不全で死亡する可能性が高いのか？

CKDスペクトルのほとんどの範囲で、心血管疾患で死亡するリスクは腎不全に進行するリスクを上回るため、CKDは主要な心血管リスク状態と見なされています。

CKDにおける心血管リスクが通常の危険因子だけでは説明できないのはなぜか？

高血圧や糖尿病などの一般的な因子に加えて、CKDは炎症、体液過剰、血管石灰化、貧血といった非伝統的な寄与因子を追加し、これらがアテローム性動脈硬化だけでなく、心不全や非アテローム性動脈硬化性疾患も促進します。