エナメル上皮腫とエナメル質様腫瘍

エナメル上皮腫は、顎骨に発生する良性ではあるが局所的に浸潤性の高い上皮性歯原性腫瘍であり、典型的な真性歯原性腫瘍とみなされています。エナメル質を形成する能力はありませんが、エナメル器に類似した上皮から発生し、緩徐な浸潤性増殖と、不完全な切除の場合に再発しやすい傾向があることで知られています。

Definition

エナメル上皮腫は、増殖性のエナメル芽細胞様細胞が濾胞状または網状パターンで配列し、特徴的に辺縁の柵状配列と核の逆極性を示す、良性の歯原性上皮性腫瘍であり、局所的に浸潤性の増殖を示しますが、エナメル質形成はありません。

Scope

本稿では、エナメル上皮腫および密接に関連するエナメル質様（エナメル器由来）上皮性腫瘍について、その病理組織学的亜型、特徴的なX線画像所見、生物学的挙動、再発傾向、および近年認識されつつある分子変化を扱います。主な臨床病理学的変異型、すなわち従来の充実性/多嚢胞性、単嚢胞性、および末梢性の形態を区別します。本稿は、この疾患とその病理に関する参照記述であり、臨床管理の指針ではありません。

Core questions

• エナメル上皮腫は他の歯原性病変と組織学的にどのように区別されますか？
• 充実性/多嚢胞性、単嚢胞性、および末梢性の変異型は挙動においてどのように異なりますか？
• エナメル上皮腫はなぜ再発しやすい傾向があるのですか？
• エナメル上皮腫を特徴づける分子変化は何ですか？

Key concepts

• エナメル質形成を伴わないエナメル芽細胞様上皮
• 濾胞状および網状の組織学的パターン
• 辺縁の柵状配列と核の逆極性
• 充実性/多嚢胞性、単嚢胞性、および末梢性の変異型
• 局所的に浸潤性の増殖
• 不完全な切除後の再発
• BRAF V600EおよびSMO変異

Mechanisms

エナメル上皮腫は、エナメル器の組織学的特徴（すなわち、緩く配列した星状網状層様の中心部を取り囲む、辺縁の柵状配列と逆極性を示す円柱状基底細胞）を持つ歯原性上皮から発生しますが、エナメル質基質を沈着させることはありません。その浸潤性挙動、すなわちX線画像上の辺縁を超えて骨梁間に広がる性質が、保存的切除後の再発傾向の根底にあります。マイトジェン活性化プロテインキナーゼ経路、特にBRAF V600E、およびソニックヘッジホッグ経路（SMO）における再発性の活性化変異が同定されており、エナメル上皮腫の発生が特定の癌原性シグナル伝達と関連していることが示唆されています（Wright and Vered (2017)によるWHOの更新版にまとめられています）。

Clinical relevance

エナメル上皮腫は、良性であるにもかかわらず、広範な顎骨破壊を引き起こす可能性があり、完全に切除されないと再発するため、切除の完全性が転帰に大きく影響します。比較レビューでは、骨内腫瘍に対する保存的アプローチよりも根治的アプローチの方が再発率が低いと報告されていますが、罹患率とのトレードオフも認識されています。本稿では、挙動と切除縁が予後に重要である理由を説明しており、個々の患者に対する特定の処置を推奨するものではありません。

Epidemiology

エナメル上皮腫は、多くの外科シリーズにおいて、最も頻繁に診断される真性歯原性腫瘍の一つです。多くの場合、下顎骨後部に発生し、幅広い成人年齢層で認められます。従来の充実性/多嚢胞性形態は、古典的に多房性（「石鹸の泡状」）のX線透過像として現れるのに対し、単嚢胞性変異型は若年患者に発生する傾向があり、より攻撃性の低い挙動を示します。

History

この病変は歴史的にアダンチノーマ（adamantinoma）と呼ばれていましたが、腫瘍がエナメル質（「アダンチン」組織）を形成しないため、この用語は廃止されました。WHOの連続した分類によりその亜型が洗練され、2017年版では、再発性のBRAF変異などの新たな分子データを統合しつつ、変異型が統合されました。

Debates

根治的対保存的外科的管理

マージンを伴う切除は、核出術や掻爬術と比較して再発率を低下させますが、より大きな機能的および再建的罹患率を伴います。メタアナリシスによるエビデンスは、骨内エナメル上皮腫の根治的治療の方が再発率が低いことを示していますが、個々の変異型に対する最適なバランスについては依然として議論の余地があります。

Key figures

• John M. Wright
• Marilena Vered
• Brad W. Neville
• Robert A. Ord

Seminal works

• wright-2017
• hendra-2019

Frequently asked questions

エナメル上皮腫は癌ですか？

いいえ。エナメル上皮腫は良性腫瘍に分類されますが、局所的に浸潤性が高く骨に浸潤するため、破壊的であり、完全に切除されないと再発する傾向があります。稀に悪性の対応物（悪性エナメル上皮腫およびエナメル上皮癌）も存在しますが、これらは別の疾患です。

エナメル上皮腫はなぜ再発しやすいのですか？

その上皮は骨梁間に浸潤性に増殖し、しばしば画像診断で見える範囲を超えて広がるため、不完全な切除では残存腫瘍が再増殖する可能性があります。このため、文献では切除の完全性が強調されています。