急性呼吸窮迫症候群

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）は、急性かつびまん性の炎症性肺損傷の一種であり、肺胞毛細血管関門の損傷により、タンパク質に富む液体が肺胞に流入し、重度の低酸素血症と肺コンプライアンスの低下を引き起こします。これは単一の疾患ではなく、肺炎、敗血症、外傷など様々な要因によって引き起こされる症候群であり、臨床的および生理学的基準によって定義されます。

Definition

ARDSは、肺の急性びまん性炎症性損傷であり、ベルリン定義では、既知の誘因から1週間以内の急性発症、心不全や体液過剰では完全に説明できない両側性陰影、および動脈血酸素分圧と吸入酸素濃度比（PaO2/FiO2）によって段階付けられる低酸素血症として定義されています（ARDS Definition Task Force, 2012）。

Scope

このトピックでは、肺微小血管系および肺胞上皮への急性損傷の兆候としてのARDSについて扱います。具体的には、根底にある肺胞毛細血管関門の破壊、それに伴う低酸素血症と肺の硬化、および重症度を定義し分類するためのコンセンサス基準についてです。これは、症候群がどのように概念化され定義されているかについての参考資料であり、人工呼吸管理や薬物療法に関するガイドではありません。

Core questions

• ARDSの根底にある肺胞毛細血管関門への損傷とはどのようなものですか？
• ベルリン基準はどのように症候群を定義し、重症度を分類しますか？
• ARDSの低酸素血症はなぜしばしば重度で難治性なのですか？
• どのような範囲の誘因がびまん性肺胞損傷を引き起こす可能性がありますか？

Key concepts

• びまん性肺胞損傷
• 肺胞毛細血管関門の破壊
• 透過性亢進型（非心原性）肺水腫
• 重度の低酸素血症と肺コンプライアンスの低下
• ベルリン定義とPaO2/FiO2による重症度分類
• 多様な誘発因子（肺炎、敗血症、外傷）

Mechanisms

ARDSでは、誘発因子が炎症反応を引き起こし、肺胞上皮と肺毛細血管内皮を損傷させ、通常は肺胞を乾燥状態に保つバリアを破壊します。タンパク質に富む液体と炎症細胞が気腔に流入し、サーファクタント機能が障害され、肺は硬化し虚脱しやすくなります。その結果、透過性亢進型肺水腫が発生し、重度の換気血流不均衡とシャントが生じ、しばしば難治性の低酸素血症を引き起こします。損傷が斑状であるため、換気されている肺の容積は著しく減少します（Ware, 2000; Thompson, 2017）。

Clinical relevance

ARDSは、誘発因子後に急性で重度の低酸素血症と両側性肺陰影が発生し、それが主に心不全に起因しない場合に認識され、重症度は低酸素血症の程度によって段階付けられます。この項目は、症候群がどのように定義され理解されているかを説明するものであり、個別の診断や人工呼吸管理または薬物療法に関する意思決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

ARDSは、急性呼吸不全および集中治療室入室の重要な原因であり、集団ベースの研究では、罹患者の間で相当な発生率と高い死亡率が報告されています。推定値は、使用される定義と研究対象集団によって異なります（Rubenfeld, 2005）。

Evidence & guidelines

標準的な症例定義はベルリン定義（ARDS Definition Task Force, 2012）であり、そのメカニズムと臨床的特徴は広く引用されているレビュー（Ware, 2000; Thompson, 2017）にまとめられ、発生率は集団ベースのコホート研究（Rubenfeld, 2005）で特徴付けられています。これらは、治療指針としてではなく、定義と方向付けのために引用されています。

History

ARDSは、1960年代後半に「成人呼吸窮迫症候群」という名称で独立した臨床的実体として初めて記述され、その定義は段階的に標準化され、以前の基準に代わり、低酸素血症の程度によって重症度を分類するコンセンサスベルリン定義で頂点に達しました（ARDS Definition Task Force, 2012）。その後、集団ベースの研究によってその発生率と転帰が明らかにされました（Rubenfeld, 2005）。

Debates

ARDSはどのように定義され、その重症度はどのように分類されるべきか？

ベルリン定義は、PaO2/FiO2比によって重症度を分類し、要件を厳格化することで以前の基準を洗練させましたが、症候群の境界線や、より軽度または進行中の損傷をどのように捉えるかは、継続的な改善の課題として残っています。

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

ARDSは心不全の一種ですか？

いいえ。ARDSの肺水腫は、心臓の充満圧の上昇ではなく、損傷した肺胞毛細血管関門の透過性亢進に起因するものであり、ベルリン定義では、所見が心不全や体液過剰では完全に説明できないことが求められます。

どのような種類の病態がARDSを引き起こす可能性がありますか？

肺炎、誤嚥、敗血症、重度の外傷、その他の全身性炎症状態など、直接的および間接的な様々な誘因がARDSを引き起こす可能性があります。