Penyebab Alternatif dan Diagnosis Diferensial

Sebelum suatu kejadian tidak diinginkan dapat dikaitkan dengan suatu obat, penjelasan yang bersaing — penyakit yang mendasari, komorbiditas, obat lain, dan kebetulan — harus dipertimbangkan dan, jika memungkinkan, disingkirkan. Kekuatan setiap putusan kausalitas sangat bergantung pada seberapa meyakinkan penyebab alternatif ini telah dikesampingkan.

Definition

Pengecualian penyebab alternatif adalah kriteria bahwa suatu kejadian tidak diinginkan dapat lebih meyakinkan dikaitkan dengan suatu obat ketika penyakit pasien, pengobatan bersamaan, komorbiditas, dan kebetulan telah dinilai dan ditemukan tidak mungkin menjadi penyebab kejadian tersebut, dan kurang meyakinkan ketika penjelasan tersebut tetap masuk akal.

Scope

Entri ini menjelaskan peran diagnosis diferensial dalam penilaian kausalitas: jenis-jenis penjelasan alternatif yang harus dipertimbangkan, bagaimana keberadaan penjelasan tersebut menurunkan kemungkinan yang dikaitkan dengan obat, dan mengapa informasi yang tidak lengkap sering kali membatasi putusan. Ini adalah referensi metodologis dan bukan panduan untuk mendiagnosis pasien secara individual.

Core questions

• Kategori penjelasan alternatif apa yang harus dipertimbangkan untuk dugaan reaksi obat yang merugikan?
• Bagaimana keberadaan penyebab alternatif yang masuk akal mengubah kemungkinan yang dikaitkan dengan obat?
• Bagaimana kontribusi obat-obatan bersamaan dipisahkan dari obat yang dicurigai?
• Mengapa informasi yang hilang tentang alternatif sering kali memaksa putusan yang tidak meyakinkan?

Key concepts

• Diagnosis diferensial kejadian tidak diinginkan
• Penyakit yang mendasari sebagai penyebab yang bersaing
• Komorbiditas dan perjalanan alami penyakit
• Obat-obatan bersamaan dan interaksi obat-obat
• Pengganggu oleh indikasi (Confounding by indication)
• Kebetulan dan koinsidensi
• Efek informasi yang hilang pada putusan

Mechanisms

Penilaian kausalitas mempertimbangkan obat yang dicurigai terhadap setiap penjelasan non-obat yang masuk akal untuk kejadian tersebut. Penyakit yang mendasari pasien atau perkembangan alaminya dapat menghasilkan gambaran klinis yang sama; komorbiditas dan penyakit interkuren dapat turut berperan; obat lain yang diminum pada saat yang sama mungkin merupakan agen sebenarnya atau dapat berinteraksi dengan obat yang dicurigai; dan beberapa asosiasi yang tampak hanyalah kebetulan. Pengganggu oleh indikasi (confounding by indication) adalah jebakan khusus, karena kondisi yang mendorong resep itu sendiri dapat menyebabkan kejadian tersebut. Ketika alternatif yang kredibel tetap ada, probabilitas yang dikaitkan dengan obat menurun; ketika alternatif dicari dan dikecualikan, probabilitas meningkat. Karena laporan sering kali tidak memiliki data yang diperlukan untuk mengevaluasi penyebab yang bersaing ini, penilaian sering kali beralih ke kategori menengah atau tidak dapat diklasifikasikan (Naranjo 1981; Karch & Lasagna 1977).

Clinical relevance

Menilai apakah penyebab alternatif telah dikecualikan secara memadai sangat penting untuk menafsirkan laporan kasus dan sinyal, karena penjelasan yang bersaing yang tidak dipertimbangkan dapat meningkatkan atau mengurangi efek obat yang tampak. Entri ini menjelaskan bagaimana alternatif dipertimbangkan sebagai bagian dari penilaian bukti dan bukan merupakan dasar untuk keputusan diagnostik atau pengobatan individu.

Evidence & guidelines

Alat terstruktur secara eksplisit memasukkan penyebab alternatif: algoritma Naranjo menanyakan apakah faktor lain dapat menghasilkan reaksi (Naranjo 1981), dan definisi operasional reaksi obat yang merugikan mensyaratkan bahwa kejadian tersebut tidak sepenuhnya dijelaskan oleh penyakit atau terapi lain (Karch & Lasagna 1977; Edwards & Aronson 2000). Penilaian sistematis telah mencatat bahwa penanganan penyebab alternatif yang tidak konsisten adalah salah satu alasan mengapa metode yang berbeda mencapai putusan yang berbeda pada kasus yang sama (Hutchinson & Lane 1989).

History

Mengenali bahwa penyakit dan pengobatan bersamaan dapat meniru efek obat adalah intrinsik dalam diagnosis klinis, dan formalisasi penilaian reaksi obat yang merugikan pada tahun 1970-an menjadikan pengecualian penyebab alternatif sebagai kriteria eksplisit. Karch dan Lasagna memasukkannya ke dalam definisi operasional mereka, dan algoritma Naranjo tahun 1981 menilainya secara langsung, menetapkan diagnosis diferensial sebagai komponen tetap dari penilaian kausalitas.

Debates

Seberapa agresifkah penyebab alternatif harus dikejar sebelum mengaitkan suatu kejadian dengan suatu obat?

Menuntut pengecualian menyeluruh dari setiap penyebab yang bersaing dapat membuat sebagian besar laporan spontan tidak dapat diklasifikasikan, sementara menerima pengecualian yang lemah meningkatkan efek obat yang tampak; perlakuan alternatif yang tidak konsisten di berbagai metode adalah sumber yang diakui dari ketidaksepakatan dan keterbatasan reproduktifitasnya.

Key figures

• Cesar A. Naranjo
• Fred E. Karch
• Louis Lasagna
• I. Ralph Edwards
• Jeffrey K. Aronson

Seminal works

• naranjo-1981
• karch-lasagna-1977

Frequently asked questions

Mengapa penyebab alternatif harus dipertimbangkan dalam penilaian kausalitas?

Karena penyakit yang mendasari, komorbiditas, obat lain, dan kebetulan dapat menghasilkan kejadian yang sama dengan obat, kekuatan putusan kausalitas bergantung pada seberapa baik penjelasan yang bersaing ini telah dipertimbangkan dan dikecualikan.

Apa itu pengganggu oleh indikasi (confounding by indication) dalam konteks ini?

Ini adalah situasi di mana kondisi yang menyebabkan obat diresepkan itu sendiri adalah penyebab kejadian tidak diinginkan, sehingga obat dapat tampak bertanggung jawab padahal penyakit yang mendasari adalah penjelasan sebenarnya.