प्रसव का तीसरा चरण: अपरा का निष्कासन और प्रबंधन

प्रसव का तीसरा चरण बच्चे के जन्म से लेकर अपरा (प्लेसेंटा) और झिल्लियों के निष्कासन तक का अंतराल है। इसकी देखभाल दाई के अभ्यास का एक मुख्य केंद्र है क्योंकि इसके प्रबंधन का तरीका प्रसवोत्तर रक्तस्राव के जोखिम को प्रभावित करता है, जो दुनिया भर में मातृ मृत्यु दर के प्रमुख कारणों में से एक है।

Definition

प्रसव का तीसरा चरण शिशु के जन्म से लेकर अपरा और झिल्लियों के निष्कासन तक की अवधि है; इसका प्रबंधन इस अंतराल के दौरान अपरा के निष्कासन में सहायता करने और प्रसवोत्तर रक्तस्राव के जोखिम को कम करने के लिए प्रदान की जाने वाली देखभाल को संदर्भित करता है।

Scope

यह प्रविष्टि अपरा के अलग होने और निष्कासन के शरीर विज्ञान, तीसरे चरण के सक्रिय और प्रत्याशित (शारीरिक) प्रबंधन के बीच के अंतर, सक्रिय प्रबंधन के घटकों (एक प्रोफिलैक्टिक यूटेरोटोनिक, कॉर्ड प्रबंधन और नियंत्रित कॉर्ड कर्षण), और कॉर्ड क्लैंपिंग के समय को शामिल करती है। यह एक संदर्भ अवलोकन है और इसमें खुराक या व्यक्तिगत प्रबंधन निर्देश नहीं दिए गए हैं।

Core questions

• कौन सी शारीरिक प्रक्रियाएं अपरा के अलग होने और निष्कासन की ओर ले जाती हैं?
• तीसरे चरण का सक्रिय और प्रत्याशित प्रबंधन कैसे भिन्न होता है, और उनके क्या प्रभाव होते हैं?
• सक्रिय प्रबंधन के घटक क्या हैं और प्रत्येक के पीछे क्या साक्ष्य हैं?
• नाल को क्लैंप करने का समय मातृ और नवजात परिणामों को कैसे प्रभावित करता है?

Key concepts

• अपरा का अलग होना और निष्कासन
• तीसरे चरण का सक्रिय प्रबंधन
• प्रत्याशित (शारीरिक) प्रबंधन
• प्रोफिलैक्टिक यूटेरोटोनिक्स (जैसे ऑक्सीटोसिन)
• नियंत्रित कॉर्ड कर्षण
• नाल को क्लैंप करने का समय
• प्रसवोत्तर रक्तस्राव की रोकथाम
• गर्भाशय का स्वर और अंतर्वलन

Mechanisms

बच्चे के जन्म के बाद, गर्भाशय का निरंतर संकुचन अपरा के लगाव स्थल को कम कर देता है, जिससे अपरा गर्भाशय की दीवार से अलग होकर बाहर निकल जाती है, जबकि मायोमेट्रियम का संकुचन सर्पिल धमनियों को संपीड़ित करके रक्त की हानि को सीमित करता है। सक्रिय प्रबंधन इस प्रक्रिया को बढ़ाने और तेज करने का प्रयास करता है: ऑक्सीटोसिन जैसे प्रोफिलैक्टिक यूटेरोटोनिक गर्भाशय के संकुचन को बढ़ाता है (सलाती एट अल., 2019; गैलोस एट अल., 2018), और नियंत्रित कॉर्ड कर्षण अलग हुई अपरा के निष्कासन में सहायता करता है; ये मिलकर प्रत्याशित प्रबंधन की तुलना में रक्त की हानि को कम करते हैं (बेगली एट अल., 2019)। कॉर्ड क्लैंपिंग का समय नवजात शिशु में अपरा के रक्त आधान को प्रभावित करता है (मैकडोनाल्ड एंड मिडलटन, 2008)।

Clinical relevance

चूंकि प्रसवोत्तर रक्तस्राव मातृ मृत्यु का एक प्रमुख कारण है, तीसरे चरण का प्रबंधन अंतर्गर्भाशयी देखभाल का एक उच्च-प्राथमिकता वाला घटक है, और प्रोफिलैक्टिक यूटेरोटोनिक्स को रोकथाम के लिए व्यापक रूप से अनुशंसित किया जाता है (डब्ल्यूएचओ, 2018; गैलोस एट अल., 2018)। सक्रिय और प्रत्याशित प्रबंधन के बीच चुनाव और कॉर्ड क्लैंपिंग के समय में मातृ और नवजात संबंधी विचारों को संतुलित करना शामिल है। यह प्रविष्टि इन दृष्टिकोणों का एक संदर्भ स्तर पर वर्णन करती है और खुराक या व्यक्तिगत मार्गदर्शन प्रदान नहीं करती है।

Epidemiology

प्रसवोत्तर रक्तस्राव जन्म के एक महत्वपूर्ण अल्पसंख्यक को जटिल बनाता है और मातृ मृत्यु दर का एक प्रमुख प्रत्यक्ष कारण है, जिसका सबसे बड़ा बोझ कम संसाधन वाले स्थानों में है। सक्रिय प्रबंधन और प्रोफिलैक्टिक यूटेरोटोनिक्स को अपनाना, और कॉर्ड क्लैंपिंग के आसपास की प्रथाएं, स्थान के अनुसार भिन्न होती हैं और साक्ष्य और मार्गदर्शन के विकसित होने के साथ समय के साथ बदल गई हैं।

Evidence & guidelines

कोक्रेन व्यवस्थित समीक्षाएं दर्शाती हैं कि सक्रिय प्रबंधन प्रत्याशित प्रबंधन की तुलना में गंभीर प्रसवोत्तर रक्तस्राव के जोखिम को कम करता है, हालांकि कुछ व्यापार-बंदों के साथ (बेगली एट अल., 2019); प्रोफिलैक्टिक ऑक्सीटोसिन प्रसवोत्तर रक्तस्राव को कम करता है (सलाती एट अल., 2019); और एक नेटवर्क मेटा-विश्लेषण रोकथाम के लिए यूटेरोटोनिक एजेंटों की तुलना करता है (गैलोस एट अल., 2018)। विलंबित (जल्दी के बजाय) कॉर्ड क्लैंपिंग पर साक्ष्य नवजात अभ्यास को सूचित करता है (मैकडोनाल्ड एंड मिडलटन, 2008)। डब्ल्यूएचओ (2018) सभी जन्मों के लिए एक प्रोफिलैक्टिक यूटेरोटोनिक की सिफारिश करता है।

History

तीसरे चरण का सक्रिय प्रबंधन बीसवीं शताब्दी के उत्तरार्ध में प्रसवोत्तर रक्तस्राव को कम करने के साधन के रूप में विकसित और प्रचारित किया गया था, और बड़े परीक्षणों और व्यवस्थित समीक्षाओं ने बाद में इसके लाभों और इसके व्यक्तिगत घटकों के योगदान को स्पष्ट किया। कॉर्ड क्लैंपिंग का समय, जो लंबे समय से जल्दी किया जाता था, नवजात शिशु के लाभ के लिए विलंबित क्लैंपिंग के पक्ष में साक्ष्य जमा होने के साथ फिर से जांच की गई, जिससे संशोधित मार्गदर्शन हुआ।

Debates

सक्रिय प्रबंधन के कौन से घटक इसके लाभ को संचालित करते हैं?

सक्रिय प्रबंधन में एक यूटेरोटोनिक, कॉर्ड कर्षण, और (ऐतिहासिक रूप से) प्रारंभिक कॉर्ड क्लैंपिंग शामिल है; अनुसंधान ने यह जानने के लिए काम किया है कि कौन से घटक रक्तस्राव को कम करते हैं, और प्रारंभिक कॉर्ड क्लैंपिंग को बड़े पैमाने पर विलंबित क्लैंपिंग के पक्ष में छोड़ दिया गया है।

Seminal works

• begley-2019
• gallos-2018
• who-2018-intrapartum

Frequently asked questions

तीसरे चरण के सक्रिय और प्रत्याशित प्रबंधन में क्या अंतर है?

सक्रिय प्रबंधन अपरा के निष्कासन को तेज करने और रक्त की हानि को कम करने के लिए एक प्रोफिलैक्टिक यूटेरोटोनिक, कॉर्ड प्रबंधन और नियंत्रित कॉर्ड कर्षण का उपयोग करता है, जबकि प्रत्याशित (शारीरिक) प्रबंधन इन हस्तक्षेपों के बिना सहज अपरा के निष्कासन की प्रतीक्षा करता है।

तीसरे चरण के प्रबंधन को महत्वपूर्ण क्यों माना जाता है?

क्योंकि प्रसवोत्तर रक्तस्राव मातृ मृत्यु का एक प्रमुख कारण है, और जिस तरह से तीसरे चरण का प्रबंधन किया जाता है - विशेष रूप से एक प्रोफिलैक्टिक यूटेरोटोनिक का उपयोग - गंभीर रक्तस्राव के जोखिम को काफी प्रभावित करता है।