नैदानिक डेटा को संरचित, कोडित क्षेत्रों में क्यों कैप्चर करें?

कोडित संरचित डेटा को कंप्यूटर द्वारा एकत्रित और संसाधित किया जा सकता है, जो निर्णय समर्थन, गुणवत्ता माप, बिलिंग और अनुसंधान का समर्थन करता है, जिस तरह से अतिरिक्त प्रसंस्करण के बिना मुक्त कथात्मक पाठ नहीं कर सकता है।

नोट ब्लोट क्या है?

नोट ब्लोट उन नैदानिक नोट्स को संदर्भित करता है जो लंबे और दोहराव वाले हो जाते हैं, अक्सर पिछली सामग्री को कॉपी-फॉरवर्ड करने के माध्यम से, जो नई और प्रासंगिक जानकारी को अस्पष्ट कर सकता है और दस्तावेज़ीकरण की विश्वसनीयता को कम कर सकता है।

संरचित डेटा अधिग्रहण और नैदानिक दस्तावेज़ीकरण

नैदानिक दस्तावेज़ीकरण वह रिकॉर्ड है जिसमें रोगी की देखभाल में क्या देखा गया, क्या निर्णय लिया गया और क्या किया गया, इसका विवरण होता है। एक EHR में, उस दस्तावेज़ीकरण को मुक्त कथात्मक पाठ के रूप में या टेम्पलेट्स, ड्रॉप-डाउन और नियंत्रित शब्दावली के माध्यम से दर्ज किए गए संरचित, कोडित डेटा के रूप में कैप्चर किया जा सकता है। कथात्मक समृद्धि और संरचित संगणनीयता के बीच संतुलन इस बात में एक केंद्रीय तनाव है कि नैदानिक जानकारी को कैसे रिकॉर्ड किया जाता है और बाद में उसका पुन: उपयोग किया जाता है।

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Definition

संरचित डेटा अधिग्रहण, नियंत्रित शब्दावली का उपयोग करके पूर्वनिर्धारित, कोडित, संगणनीय क्षेत्रों में नैदानिक जानकारी को रिकॉर्ड करना है, जो असंरचित कथात्मक दस्तावेज़ीकरण से भिन्न है; नैदानिक दस्तावेज़ीकरण में रोगी देखभाल के रिकॉर्ड किए गए खाते के रूप में दोनों शामिल हैं।

Scope

यह विषय उन तरीकों को शामिल करता है जिनके द्वारा नैदानिक अवलोकन रिकॉर्ड किए गए डेटा बन जाते हैं — कथात्मक नोट्स, संरचित टेम्पलेट्स और कोडित शब्दावली — और डेटा गुणवत्ता, पुन: उपयोग और दस्तावेज़ीकरण बोझ के लिए उन तरीकों के परिणाम। यह डेटा-अधिग्रहण समस्या के रूप में दस्तावेज़ीकरण का एक संदर्भ उपचार है, न कि किसी नैदानिक उद्देश्य के लिए नोट्स कैसे लिखें, इस पर सलाह।

Core questions

नैदानिक जानकारी को संरचित डेटा बनाम कथात्मक पाठ के रूप में कब कैप्चर किया जाना चाहिए?
नियंत्रित शब्दावली और कोड सेट दस्तावेज़ीकरण को संगणनीय कैसे बनाते हैं?
पुन: उपयोग के लिए प्रलेखित EHR डेटा की गुणवत्ता का आकलन कैसे किया जाता है?
कौन सी दस्तावेज़ीकरण प्रथाएं डेटा सटीकता को खतरे में डालती हैं, जैसे कॉपी-फॉरवर्ड और टेम्पलेट का अत्यधिक उपयोग?

Key concepts

संरचित बनाम असंरचित दस्तावेज़ीकरण
नियंत्रित शब्दावली और कोड सेट (जैसे, ICD-10-CM/PCS)
टेम्पलेट्स और संरचित डेटा प्रविष्टि
डेटा गुणवत्ता आयाम (पूर्णता, शुद्धता, संभाव्यता)
EHR डेटा का द्वितीयक उपयोग और पुन: उपयोग
कॉपी-फॉरवर्ड और नोट ब्लोट
दस्तावेज़ीकरण बोझ

Mechanisms

नैदानिक अवलोकनों को संरचित, कोडित डेटा के रूप में कैप्चर करना — ICD-10-CM और ICD-10-PCS जैसी शब्दावली और वर्गीकरण प्रणालियों का उपयोग करके — बिलिंग, निर्णय समर्थन, गुणवत्ता माप और अनुसंधान के लिए जानकारी को संगणनीय बनाता है (स्टिंडेल, 2010)। मुक्त-पाठ कथा सूक्ष्मता को संरक्षित करती है और दर्ज करने में तेज़ होती है, लेकिन प्राकृतिक भाषा प्रसंस्करण के बिना इसे एकत्रित करना कठिन होता है। जिस तरह से डेटा कैप्चर किया जाता है, वह सीधे उसकी गुणवत्ता को पूर्णता, शुद्धता और संभाव्यता जैसे आयामों के साथ आकार देता है, जो यह निर्धारित करता है कि अनुसंधान और विश्लेषण के लिए डेटा का कितनी सुरक्षित रूप से पुन: उपयोग किया जा सकता है (वीस्कॉफ और वेंग, 2013)। प्रविष्टि को गति देने के लिए डिज़ाइन किए गए दस्तावेज़ीकरण उपकरण, जैसे टेम्पलेट्स और कॉपी-फॉरवर्ड, गुणवत्ता को भी खराब कर सकते हैं और संरचित प्रविष्टि वर्कफ़्लो के साथ देखे गए अनपेक्षित परिणामों में योगदान कर सकते हैं (कैंपबेल एट अल।, 2006)।

Clinical relevance

नैदानिक जानकारी को कैसे प्रलेखित किया जाता है, यह निर्धारित करता है कि बाद में क्या पुनः प्राप्त किया जा सकता है, आदान-प्रदान किया जा सकता है और विश्लेषण किया जा सकता है, जिससे दस्तावेज़ीकरण के तरीके EHR डेटा की विश्वसनीयता को समझने के लिए केंद्रीय हो जाते हैं। यह प्रविष्टि दस्तावेज़ीकरण को डेटा-अधिग्रहण और डेटा-गुणवत्ता विषय के रूप में मानती है; यह नैदानिक नोट-लेखन या प्रतिपूर्ति के लिए कोडिंग पर मार्गदर्शन नहीं है।

Evidence & guidelines

कार्यप्रणाली संबंधी समीक्षाएं EHR डेटा गुणवत्ता के आयामों और मूल्यांकन विधियों का मानचित्रण करती हैं, यह दर्शाती हैं कि पुन: उपयोग के लिए उपयुक्तता इस बात पर निर्भर करती है कि डेटा कैसे कैप्चर किया गया था (वीस्कॉफ और वेंग, 2013)। ICD-10-CM/PCS जैसे कोड सेटों के वर्णनात्मक अवलोकन बताते हैं कि कोडित दस्तावेज़ीकरण को कैसे मानकीकृत किया जाता है (स्टिंडेल, 2010)। ये स्रोत क्षेत्र का वर्णन करते हैं न कि नैदानिक अभ्यास को निर्धारित करते हैं।

History

नैदानिक रिकॉर्ड्स ने हमेशा कथात्मक और संरचित तत्वों को संयोजित किया है, लेकिन इलेक्ट्रॉनिक प्रणालियों ने बिलिंग, रिपोर्टिंग और निर्णय समर्थन का समर्थन करने के लिए टेम्पलेट्स और कोडित क्षेत्रों के उपयोग में तेजी से वृद्धि की। ICD-10-आधारित कोड सेटों में संक्रमण और द्वितीयक उपयोग के विकास ने दस्तावेज़ीकरण डेटा गुणवत्ता और अधिग्रहण गति और डेटा निष्ठा के बीच व्यापार-बंद पर निरंतर ध्यान दिया (स्टिंडेल, 2010; वीस्कॉफ और वेंग, 2013)।

Debates

क्या संरचित प्रविष्टि दस्तावेज़ीकरण में सुधार करती है या उसे खराब करती है?: संरचित टेम्पलेट्स डेटा को संगणनीय बनाते हैं लेकिन नैदानिक कथा को खंडित कर सकते हैं और, जब कॉपी-फॉरवर्ड के साथ जोड़ा जाता है, तो अशुद्धि और नोट ब्लोट को जन्म दे सकते हैं; संरचना और कथा के बीच सही संतुलन अनसुलझा है।

Key figures

Nicole Weiskopf
Chunhua Weng
Steven Steindel
Emily Campbell
Dean Sittig

Seminal works

weiskopf-2013
steindel-2010

Frequently asked questions

नैदानिक डेटा को संरचित, कोडित क्षेत्रों में क्यों कैप्चर करें?: कोडित संरचित डेटा को कंप्यूटर द्वारा एकत्रित और संसाधित किया जा सकता है, जो निर्णय समर्थन, गुणवत्ता माप, बिलिंग और अनुसंधान का समर्थन करता है, जिस तरह से अतिरिक्त प्रसंस्करण के बिना मुक्त कथात्मक पाठ नहीं कर सकता है।
नोट ब्लोट क्या है?: नोट ब्लोट उन नैदानिक नोट्स को संदर्भित करता है जो लंबे और दोहराव वाले हो जाते हैं, अक्सर पिछली सामग्री को कॉपी-फॉरवर्ड करने के माध्यम से, जो नई और प्रासंगिक जानकारी को अस्पष्ट कर सकता है और दस्तावेज़ीकरण की विश्वसनीयता को कम कर सकता है।