पुनर्जीवन और क्षति नियंत्रण में विवाद

आघात पुनर्जीवन में कई सबसे महत्वपूर्ण प्रश्न वास्तव में विवादास्पद बने हुए हैं: रक्तस्राव नियंत्रित होने से पहले कितनी आक्रामक तरीके से तरल पदार्थ दिया जाए, रक्त उत्पादों को किस अनुपात में चढ़ाया जाए, शरीर रचना के बजाय शरीर विज्ञान के लिए सर्जरी कब की जाए, और एक आबादी के निष्कर्षों को दूसरी आबादी पर कितनी व्यापकता से लागू किया जाए। यह विषय इन विवादों और उन्हें तैयार करने वाले साक्ष्यों का सर्वेक्षण करता है, जिसमें असहमति को ही अध्ययन के विषय के रूप में माना गया है।

Definition

पुनर्जीवन और क्षति नियंत्रण में विवाद प्रारंभिक आघात पुनर्जीवन के समय, लक्ष्यों और संरचना तथा सर्जरी के चरणों के बारे में अनसुलझे या विकसित हो रहे प्रश्न हैं, जहाँ साक्ष्य अपूर्ण, विरोधाभासी या सामान्यीकरण में सीमित हैं।

Scope

इसमें प्रमुख पुनर्जीवन बहसों को शामिल किया गया है — अनुमेय (निम्न रक्तचाप) पुनर्जीवन, क्षति नियंत्रण सर्जरी और क्षति नियंत्रण पुनर्जीवन, संतुलित आधान अनुपात, और एंटीफाइब्रिनोलिटिक उपयोग — और क्यों उच्च-गुणवत्ता वाले परीक्षणों ने उन्हें संकुचित किया है लेकिन पूरी तरह से सुलझाया नहीं है। यह साक्ष्य और खुले प्रश्नों का एक संदर्भ सर्वेक्षण है, न कि किसी व्यक्तिगत रोगी के प्रबंधन के लिए एक प्रोटोकॉल।

Core questions

• रक्तस्राव के सर्जिकल नियंत्रण से पहले तरल पदार्थ कितनी आक्रामक तरीके से दिया जाना चाहिए, और किसके लिए?
• प्लाज्मा, प्लेटलेट्स और लाल रक्त कोशिकाओं का कौन सा आधान अनुपात रक्तस्रावी आघात रोगी का सबसे अच्छा समर्थन करता है?
• सर्जन को शरीर विज्ञान (क्षति नियंत्रण) के लिए ऑपरेशन कब संक्षिप्त करना चाहिए बजाय निश्चित मरम्मत पूरी करने के?
• प्रमुख परीक्षण परिणाम चोट के तंत्र और सेटिंग्स में कितनी अच्छी तरह सामान्यीकृत होते हैं?

Key concepts

• अनुमेय (निम्न रक्तचाप) पुनर्जीवन
• क्षति नियंत्रण सर्जरी
• क्षति नियंत्रण पुनर्जीवन
• आघात-प्रेरित जमावट विकार
• संतुलित (1:1:1) आधान
• एंटीफाइब्रिनोलिटिक थेरेपी
• नैदानिक ​​संतुलन और सामान्यीकरण

Mechanisms

बहस प्रतिस्पर्धी शारीरिक तर्क पर आधारित है। रक्तस्राव नियंत्रण से पहले तरल पदार्थ को सीमित करने से थक्के के विस्थापन, थक्के बनाने वाले कारकों के कमजोर पड़ने और रक्तस्राव के बिगड़ने से बचा जा सकता है, जो भेदी धड़ की चोट में परीक्षण किए गए अनुमेय पुनर्जीवन के पीछे का तर्क है (बिकेल एट अल।, 1994)। क्षति नियंत्रण सर्जरी प्रारंभिक ऑपरेशन को रक्तस्राव और संदूषण को रोकने और निश्चित मरम्मत से पहले शरीर विज्ञान को बहाल करने के लिए संक्षिप्त करती है (रोटोंडो एट अल।, 1993), और क्षति नियंत्रण पुनर्जीवन इसे गंभीर आघात में जल्दी विकसित होने वाले जमावट विकार को संबोधित करने के लिए प्रारंभिक संतुलित आधान के साथ जोड़ता है (होलकॉम्ब एट अल।, 2007)। PROPPR और CRASH-2 जैसे परीक्षण फिर विशिष्ट तत्वों — आधान अनुपात और एंटीफाइब्रिनोलिटिक समय — का रोगी परिणामों के विरुद्ध परीक्षण करते हैं (होलकॉम्ब एट अल।, 2015; CRASH-2, 2010)।

Clinical relevance

ये विवाद इस बात को आकार देते हैं कि आघात दिशानिर्देश कैसे लिखे और संशोधित किए जाते हैं, और उन्हें समझने से पाठकों को यह समझने में मदद मिलती है कि विभिन्न सेटिंग्स और समय के साथ सिफारिशें क्यों भिन्न होती हैं। यह विषय साक्ष्य और खुले प्रश्नों का सर्वेक्षण करता है और व्यक्तिगत पुनर्जीवन निर्देश प्रदान नहीं करता है।

Epidemiology

रक्तस्राव प्रारंभिक, संभावित रूप से रोके जा सकने वाले आघात मृत्यु का एक प्रमुख कारण है, यही कारण है कि यहां शामिल पुनर्जीवन और क्षति-नियंत्रण प्रश्नों ने बड़े यादृच्छिक परीक्षणों और निरंतर बहस को आकर्षित किया है (CRASH-2, 2010)।

Evidence & guidelines

साक्ष्य भेदी धड़ की चोट में तरल पदार्थ के समय के एक मूलभूत यादृच्छिक परीक्षण (बिकेल एट अल।, 1994) और क्षति नियंत्रण सर्जरी की अवलोकन संबंधी उत्पत्ति (रोटोंडो एट अल।, 1993) से लेकर आधान अनुपात (PROPPR; होलकॉम्ब एट अल।, 2015) और एंटीफाइब्रिनोलिटिक थेरेपी (CRASH-2, 2010) के बड़े आधुनिक परीक्षणों तक हैं; प्रत्येक ने दिशानिर्देशों को सूचित किया है जबकि सामान्यीकरण के प्रश्नों को खुला छोड़ दिया है।

History

आक्रामक प्रारंभिक तरल पदार्थ लोडिंग मानक शिक्षण था जब तक कि बिकेल और सहयोगियों के 1994 के परीक्षण ने भेदी धड़ की चोट में इसे चुनौती नहीं दी। क्षति नियंत्रण सर्जरी का नाम 1993 में रखा गया था, और 2000 के दशक में युद्धक्षेत्र और नागरिक अनुभव ने क्षति नियंत्रण पुनर्जीवन और संतुलित आधान को मजबूत किया, जिसे PROPPR और CRASH-2 जैसे बड़े परीक्षणों ने परीक्षण किया, जिससे अंतर्निहित बहसों को परिष्कृत किया गया लेकिन समाप्त नहीं किया गया।

Debates

अनुमेय निम्न रक्तचाप कितना सार्वभौमिक है?

रक्तस्राव नियंत्रण से पहले तरल पदार्थ को सीमित करने के लिए साक्ष्य भेदी धड़ की चोट में कम परिवहन समय के साथ सबसे मजबूत है; इसे कुंद आघात या दर्दनाक मस्तिष्क की चोट वाले रोगियों तक विस्तारित करना अपर्याप्त छिड़काव के जोखिम के कारण विवादास्पद है।

क्या 1:1:1 आधान अनुपात जीवित रहने में सुधार करता है?

PROPPR परीक्षण में 1:1:1 और 1:1:2 अनुपातों के बीच 24 घंटे या 30 दिन की मृत्यु दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया, लेकिन 1:1:1 के साथ अधिक रक्तस्तंभन और कम रक्तस्राव से होने वाली मौतों की सूचना दी गई, जिससे इष्टतम अनुपात और इसकी व्याख्या पर बहस जारी है।

Key figures

• William Bickell
• Michael Rotondo
• John Holcomb
• Kenneth Mattox

Seminal works

• bickell-1994
• rotondo-1993
• holcomb-2015-proppr
• crash2-2010

Frequently asked questions

अनुमेय निम्न रक्तचाप सार्वभौमिक रूप से क्यों नहीं अपनाया गया है, बल्कि विवादास्पद क्यों है?

सबसे मजबूत परीक्षण साक्ष्य तेजी से परिवहन के साथ भेदी धड़ की चोट में है; क्या वही दृष्टिकोण कुंद आघात में या जब दर्दनाक मस्तिष्क की चोट मौजूद हो तो मदद करता है, यह अनिश्चित है, क्योंकि बहुत कम छिड़काव भी नुकसान पहुंचा सकता है।

क्या PROPPR परीक्षण ने आधान अनुपात के प्रश्न को सुलझाया?

पूरी तरह से नहीं। इसमें 1:1:1 और 1:1:2 के बीच समग्र मृत्यु दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया, लेकिन माध्यमिक निष्कर्षों ने अधिक संतुलित अनुपात का समर्थन किया, इसलिए व्याख्या और अभ्यास अभी भी भिन्न हैं।