प्रलेखन और नैदानिक संचार

प्रलेखन और नैदानिक संचार का संबंध इस बात से है कि नर्सें स्वास्थ्य रिकॉर्ड के माध्यम से और देखभाल के संक्रमणों पर संरचित हैंडऑफ़ के माध्यम से देखभाल को कैसे रिकॉर्ड करती हैं और अन्य चिकित्सकों को जानकारी कैसे देती हैं। सटीक रिकॉर्ड और विश्वसनीय हैंडऑफ़ निरंतरता, कानूनी जवाबदेही और रोगी सुरक्षा का समर्थन करते हैं, और इस संचार में खराबी त्रुटि का एक मान्यता प्राप्त स्रोत है।

Definition

प्रलेखन और नैदानिक संचार स्वास्थ्य रिकॉर्ड में रोगी के आकलन, देखभाल और प्रतिक्रिया की रिकॉर्डिंग है, साथ ही चिकित्सकों के बीच नैदानिक जानकारी का संरचित हस्तांतरण, विशेष रूप से हैंडऑफ़ और देखभाल के संक्रमणों पर।

Scope

यह प्रविष्टि नर्सिंग प्रलेखन के उद्देश्यों, सटीक और समय पर रिकॉर्डिंग के सिद्धांतों, संरचित हैंडऑफ़ और SBAR जैसे संचार उपकरणों के कार्य, और संक्रमणों पर सूचना हस्तांतरण के रोगी-सुरक्षा महत्व को शामिल करती है। यह इन सिद्धांतों के लिए एक शैक्षिक संदर्भ है, न कि किसी भी सेटिंग के लिए चार्टिंग नीति या प्रक्रियात्मक मानक।

Core questions

• नर्सिंग प्रलेखन किन उद्देश्यों को पूरा करता है?
• प्रलेखन को सटीक, समय पर और कानूनी रूप से सुदृढ़ क्या बनाता है?
• संरचित हैंडऑफ़ उपकरण सूचना हस्तांतरण में सुधार कैसे करते हैं?
• देखभाल के संक्रमण एक मान्यता प्राप्त रोगी-सुरक्षा जोखिम क्यों हैं?

Key concepts

• नर्सिंग रिकॉर्ड और चार्टिंग
• सटीकता, समयबद्धता और पूर्णता
• रिकॉर्ड के कानूनी और जवाबदेही कार्य
• नैदानिक हैंडऑफ़ और हैंडओवर
• SBAR (स्थिति-पृष्ठभूमि-मूल्यांकन-सिफारिश)
• मानकीकृत हैंडऑफ़ कार्यक्रम (जैसे, I-PASS)
• देखभाल के संक्रमण
• इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड

Mechanisms

प्रलेखन रोगी की स्थिति और देखभाल का एक साझा, टिकाऊ विवरण बनाता है, निरंतरता, समन्वय और जवाबदेही का समर्थन करता है, जबकि संरचित हैंडऑफ़ का उद्देश्य जिम्मेदारी चिकित्सकों के बीच पारित होने पर सही जानकारी को विश्वसनीय रूप से स्थानांतरित करना है। मानकीकरण से चूक और अस्पष्टता कम होने की उम्मीद है: एक बहुकेंद्रीय अध्ययन में, I-PASS हैंडऑफ़ कार्यक्रम के कार्यान्वयन से चिकित्सा त्रुटियों और रोके जा सकने वाले प्रतिकूल घटनाओं में कमी आई, और सर्जरी में चेकलिस्ट-आधारित मानकीकरण (हेन्स और सहयोगियों) से कम रुग्णता और मृत्यु दर जुड़ी थी, जो दर्शाता है कि संरचित संचार सुरक्षा परिणामों को कैसे प्रभावित कर सकता है।

Clinical relevance

नर्सें लगातार दस्तावेज़ बनाती हैं और शिफ्ट परिवर्तन, स्थानांतरण और डिस्चार्ज पर हैंडऑफ़ में भाग लेती हैं, ऐसे बिंदु जिन पर जानकारी का नुकसान देखभाल को प्रभावित कर सकता है। अपर्याप्त हैंडऑफ़ संचार को सुरक्षा निकायों द्वारा प्रहरी घटनाओं में योगदानकर्ता के रूप में पहचाना गया है। यह प्रविष्टि शैक्षिक संदर्भ के लिए सिद्धांतों और साक्ष्यों का वर्णन करती है और किसी विशेष संस्थान के लिए प्रलेखन या हैंडऑफ़ प्रक्रियाओं को निर्धारित नहीं करती है।

Evidence & guidelines

साक्ष्य और मानक रोगी-सुरक्षा अनुसंधान और पेशेवर तथा मान्यता निकायों से आते हैं। I-PASS बहुकेंद्रीय अध्ययन (स्टारमर और सहयोगी, 2014) और सर्जिकल-चेकलिस्ट अध्ययन (हेन्स और सहयोगी, 2009) संरचित संचार के लिए परिणामी साक्ष्य प्रदान करते हैं, जबकि द जॉइंट कमीशन जैसे निकाय हैंडऑफ़ संचार और प्रलेखन पर मार्गदर्शन जारी करते हैं। पेशेवर नर्सिंग संघ प्रलेखन मानक प्रकाशित करते हैं।

History

नर्सिंग ने लंबे समय से रोगी देखभाल के रिकॉर्ड रखे हैं, लेकिन बीसवीं सदी के अंत और इक्कीसवीं सदी की शुरुआत में प्रलेखन और विशेष रूप से हैंडऑफ़ का रोगी-सुरक्षा पुनर्गठन हुआ, क्योंकि अनुसंधान ने संक्रमणों पर संचार में खराबी को नुकसान से जोड़ा। SBAR जैसे संरचित उपकरण और I-PASS जैसे मानकीकृत कार्यक्रम इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड के प्रसार के साथ-साथ सूचना हस्तांतरण को अधिक विश्वसनीय बनाने के लिए विकसित और प्रसारित किए गए थे।

Debates

प्रलेखन और हैंडऑफ़ को कितनी दूर तक मानकीकृत किया जाना चाहिए?

मानकीकृत उपकरण और टेम्पलेट कम चूक और बेहतर सुरक्षा से जुड़े हैं, लेकिन चिंताओं में प्रलेखन का बोझ, कॉपी-फॉरवर्ड त्रुटियां और बारीकियों का नुकसान शामिल है; कितना मानकीकृत करना है बनाम नैदानिक निर्णय और कथा पर छोड़ना है, इस पर बहस जारी है।

Key figures

• Amy J. Starmer
• Christopher P. Landrigan
• Atul Gawande

Seminal works

• starmer-2014
• haynes-2009

Frequently asked questions

SBAR क्या है?

SBAR एक संरचित संचार प्रारूप है, स्थिति, पृष्ठभूमि, मूल्यांकन, सिफारिश, जिसका उपयोग नैदानिक जानकारी को संक्षिप्त और सुसंगत रूप से व्यवस्थित करने के लिए किया जाता है, उदाहरण के लिए हैंडऑफ़ या रोगी के बारे में कॉल के दौरान। यह प्रविष्टि इसे संदर्भ के लिए वर्णित करती है, न कि एक आवश्यक प्रक्रिया के रूप में।

हैंडऑफ़ संचार रोगी-सुरक्षा चिंता क्यों है?

क्योंकि संक्रमणों पर चिकित्सकों के बीच जिम्मेदारी और जानकारी का आदान-प्रदान होता है, चूक या अस्पष्टता त्रुटियों को जन्म दे सकती है; सुरक्षा निकायों ने अपर्याप्त हैंडऑफ़ संचार को गंभीर घटनाओं में योगदानकर्ता के रूप में चिह्नित किया है, और संरचित हैंडऑफ़ कार्यक्रम कम त्रुटियों से जुड़े हैं।