मूल्यांकन दस्तावेज़ीकरण

मूल्यांकन दस्तावेज़ीकरण रोगी के रिकॉर्ड में मूल्यांकन निष्कर्षों — महत्वपूर्ण संकेत, इतिहास और शारीरिक परीक्षण डेटा — का सटीक, समय पर रिकॉर्डिंग है। स्पष्ट दस्तावेज़ीकरण देखभाल टीम के बीच मूल्यांकन डेटा को संचार योग्य बनाता है, देखभाल की निरंतरता का समर्थन करता है, और औपचारिक रिकॉर्ड प्रदान करता है जिस पर नैदानिक, कानूनी और गुणवत्ता प्रक्रियाएं निर्भर करती हैं।

Definition

मूल्यांकन दस्तावेज़ीकरण रोगी के रिकॉर्ड में मूल्यांकन निष्कर्षों को सटीक, पूर्ण, समय पर और संरचित रूप में रिकॉर्ड करना है, ताकि जानकारी देखभाल टीम के लिए उपलब्ध और संचार योग्य हो।

Scope

यह विषय अच्छे नर्सिंग दस्तावेज़ीकरण के उद्देश्य और विशेषताओं, सामान्य संरचित प्रारूपों, कागजी रिकॉर्ड से इलेक्ट्रॉनिक रिकॉर्ड में बदलाव, और दस्तावेज़ीकरण की गुणवत्ता का मूल्यांकन कैसे किया जाता है, को शामिल करता है। यह दस्तावेज़ीकरण सिद्धांतों पर संदर्भ और शैक्षिक सामग्री है, न कि किसी विशिष्ट रोगी को चार्ट करने के लिए एक प्रक्रिया पुस्तिका।

Core questions

• मूल्यांकन निष्कर्षों का दस्तावेज़ीकरण करने का उद्देश्य क्या है?
• उच्च-गुणवत्ता वाले दस्तावेज़ीकरण की क्या विशेषताएँ हैं?
• नर्सिंग नोट्स को व्यवस्थित करने के लिए किन संरचित प्रारूपों का उपयोग किया जाता है?
• दस्तावेज़ीकरण की गुणवत्ता का मूल्यांकन कैसे किया जाता है, और इलेक्ट्रॉनिक रिकॉर्डिंग इसे कैसे प्रभावित करती है?

Key concepts

• नर्सिंग रिकॉर्ड
• सटीकता, पूर्णता और समयबद्धता
• संरचित नोट प्रारूप (जैसे SOAP, कथात्मक)
• समस्या-उन्मुख मेडिकल रिकॉर्ड
• इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड
• दस्तावेज़ीकरण गुणवत्ता और ऑडिट
• देखभाल की निरंतरता और संचार

Mechanisms

दस्तावेज़ीकरण रोगी के रिकॉर्ड में मूल्यांकन डेटा को कैप्चर करता है ताकि निष्कर्ष बने रहें और उन्हें शिफ्टों और विषयों में साझा किया जा सके। संरचित प्रारूप — कथात्मक नोट्स, समस्या-उन्मुख रिकॉर्ड, और SOAP (व्यक्तिपरक, वस्तुनिष्ठ, मूल्यांकन, योजना) जैसी योजनाएं जो वीड के समस्या-उन्मुख मेडिकल रिकॉर्ड से ली गई हैं — यह निर्धारित करती हैं कि निष्कर्षों को कैसे रिकॉर्ड किया जाता है (वीड, 1968)। गुणवत्ता का मूल्यांकन सटीकता, पूर्णता और समयबद्धता जैसी विशेषताओं के आधार पर किया जाता है, और ऑडिट उपकरणों और समीक्षा विधियों के माध्यम से इसका आकलन किया जाता है (वांग, 2011)। कागजी से इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड में प्रवासन डेटा को दर्ज करने, पुनः प्राप्त करने और मूल्यांकन करने के तरीके को बदलता है।

Clinical relevance

दस्तावेज़ीकरण वह स्थायी रिकॉर्ड है जो मूल्यांकन डेटा को आगे बढ़ाता है और संचार, निरंतरता और जवाबदेही का समर्थन करता है। एक व्यवस्थित समीक्षा में पाया गया कि नर्सिंग दस्तावेज़ीकरण की गुणवत्ता का मूल्यांकन आमतौर पर सटीकता और पूर्णता जैसी विशेषताओं के आधार पर किया जाता है, लेकिन माप के तरीके भिन्न होते हैं (वांग, 2011)। यह प्रविष्टि दस्तावेज़ीकरण सिद्धांतों और उनकी गुणवत्ता का आकलन कैसे किया जाता है, इसका वर्णन करती है; यह किसी व्यक्तिगत रोगी के लिए चार्टिंग निर्देश या स्थानीय रिकॉर्ड-कीपिंग नीति का विकल्प नहीं है।

Evidence & guidelines

एक मिश्रित-विधि व्यवस्थित समीक्षा ने संश्लेषित किया कि नर्सिंग दस्तावेज़ीकरण की गुणवत्ता को कैसे परिभाषित और मूल्यांकन किया जाता है, जिसमें उपकरणों और मानदंडों में विषमता का उल्लेख किया गया है (वांग, 2011)। समस्या-उन्मुख मेडिकल रिकॉर्ड और SOAP प्रारूप वीड (1968) से संबंधित हैं। मानक स्वास्थ्य मूल्यांकन ग्रंथ मूल्यांकन निष्कर्षों के दस्तावेज़ीकरण का वर्णन करते हैं (जार्विस, 2020), और मुख्य मूल्यांकन कौशल पर आम सहमति का कार्य डेटा संग्रह के साथ दस्तावेज़ीकरण को भी शामिल करता है (डगलस, 2016)।

History

1960 के दशक के अंत में लॉरेंस वीड द्वारा समस्या-उन्मुख मेडिकल रिकॉर्ड की शुरुआत ने नैदानिक दस्तावेज़ीकरण को नया रूप दिया और व्यापक रूप से पढ़ाए जाने वाले SOAP नोट प्रारूप को जन्म दिया (वीड, 1968)। नर्सिंग दस्तावेज़ीकरण ने बाद में अपने स्वयं के मानक और ऑडिट विधियों का विकास किया, और इस क्षेत्र को हाल ही में इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड को अपनाने से बदल दिया गया है।

Seminal works

• weed-1968
• wang-2011

Frequently asked questions

नर्सिंग दस्तावेज़ीकरण को उच्च गुणवत्ता वाला क्या बनाता है?

समीक्षाएँ आमतौर पर सटीकता, पूर्णता और समयबद्धता जैसी विशेषताओं की ओर इशारा करती हैं, हालांकि दस्तावेज़ीकरण की गुणवत्ता को मापने के लिए उपयोग किए जाने वाले उपकरण काफी भिन्न होते हैं।

SOAP नोट क्या है?

एक संरचित नोट प्रारूप — व्यक्तिपरक, वस्तुनिष्ठ, मूल्यांकन, योजना — जो लॉरेंस वीड के समस्या-उन्मुख मेडिकल रिकॉर्ड से लिया गया है, जिसका उपयोग नैदानिक दस्तावेज़ीकरण को व्यवस्थित करने के लिए किया जाता है।