Suivi Thérapeutique des Médicaments et Applications Cliniques

Le suivi thérapeutique des médicaments (STM) est la branche appliquée de la pharmacocinétique clinique dans laquelle les concentrations médicamenteuses mesurées sont utilisées, conjointement avec le raisonnement pharmacocinétique, pour interpréter et individualiser l'exposition médicamenteuse. Il est particulièrement utile pour les médicaments présentant une marge étroite entre les concentrations efficaces et toxiques, une grande variabilité interindividuelle et une concentration qui prédit mieux l'effet que ne le fait la dose.

Definition

Le suivi thérapeutique des médicaments est la mesure des concentrations de médicaments (ou de métabolites) dans les fluides biologiques, interprétée à la lumière des relations pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, afin de soutenir l'ajustement individualisé de la dose vers une exposition cible définie.

Scope

Ce domaine oriente le lecteur sur pourquoi et quand les concentrations médicamenteuses sont mesurées et comment les principes pharmacocinétiques relient une dose à une concentration et une concentration à un effet. Il introduit le concept de concentration cible, les sources de variabilité qui rendent une dose fixe peu fiable, et la logique des doses de charge et d'entretien. Le traitement détaillé de chaque aspect est délégué aux sujets connexes. Il s'agit d'un aperçu de référence méthodologique, et non d'un guide de posologie clinique.

Sub-topics

• Stratégies de dose de charge et d'entretien
• Sources de variabilité pharmacocinétique
• Fenêtres thérapeutiques et concentrations cibles

Core questions

• Pour quels médicaments la mesure d'une concentration apporte-t-elle des informations supplémentaires au-delà de l'observation de la dose et de la réponse clinique ?
• Comment les paramètres pharmacocinétiques (clairance, volume de distribution, demi-vie) relient-ils un schéma posologique aux concentrations qu'un patient expérimente ?
• Quelle concentration cible ou quel indice d'exposition prédit le mieux l'efficacité et la toxicité pour un médicament donné ?
• Comment le moment du prélèvement par rapport à la dose doit-il être choisi pour qu'une concentration mesurée soit interprétable ?

Key concepts

• Concentration cible et intervalle thérapeutique
• Clairance, volume de distribution et demi-vie
• État d'équilibre et temps pour atteindre l'état d'équilibre
• Prélèvement au creux, au pic et de l'aire sous la courbe
• Variabilité interindividuelle et intra-individuelle
• Dose de charge versus dose d'entretien
• Médicaments candidats au STM (index thérapeutique étroit, cinétique variable, lien concentration-effet)

Key theories

Lien pharmacocinétique-pharmacodynamique (PK-PD)

L'effet est modélisé comme une fonction de la concentration plutôt que de la dose, la pharmacocinétique décrivant comment le corps produit le profil concentration-temps et la pharmacodynamique décrivant comment ce profil produit un effet ; ce lien est la base conceptuelle de l'utilisation d'une concentration mesurée pour guider la posologie.

Mechanisms

Un schéma posologique interagit avec la clairance et le volume de distribution d'un patient pour générer un profil concentration-temps ; la pharmacodynamique associe ensuite ce profil à un effet. Lorsque la variabilité de ces paramètres est importante et que la concentration prédit mieux l'effet que la dose, une concentration mesurée apporte des informations que le schéma posologique seul ne fournit pas. Le STM boucle cette boucle : un échantillon prélevé à un moment défini est comparé à une exposition cible, et le schéma posologique est réévalué pour rapprocher le profil du patient de cette cible. Les mêmes relations pharmacocinétiques expliquent pourquoi une dose de charge remplit rapidement le volume de distribution, tandis que le débit d'entretien doit correspondre à la clairance pour maintenir un état d'équilibre.

Clinical relevance

Le STM sous-tend l'utilisation rationnelle de plusieurs classes de médicaments pour lesquelles une posologie fixe est peu fiable, et sa compréhension fait partie de l'interprétation des données pharmacologiques et de laboratoire dans les sciences de la santé. Cette entrée décrit la méthodologie par laquelle l'exposition est individualisée et les preuves de sa valeur ; il s'agit d'un matériel de référence éducatif et non d'une source de recommandations posologiques pour un patient individuel.

Evidence & guidelines

Une évaluation systématique a montré que la valeur clinique et économique du STM est bien étayée pour certains médicaments et plus faible pour d'autres, de sorte que son utilisation est spécifique à chaque médicament plutôt qu'universelle (Touw et al., 2005). Le cadre fondamental PK-PD qui justifie la posologie guidée par la concentration a été articulé par Holford et Sheiner (1981), et des ouvrages de référence tels que Rowland et Tozer (2011) codifient les concepts pharmacocinétiques sous-jacents.

History

La mesure de routine des concentrations est devenue réalisable à mesure que les immunoessais et les méthodes chromatographiques se sont répandus dans les laboratoires cliniques dans les années 1960 et 1970, coïncidant avec la maturation de la pharmacocinétique clinique en tant que discipline. La synthèse de la modélisation pharmacocinétique-pharmacodynamique de Holford et Sheiner en 1981 a donné à cette pratique une justification quantitative, et les décennies suivantes ont affiné quels médicaments en bénéficient et quels indices d'exposition cibler.

Debates

Quels médicaments bénéficient réellement d'un suivi de routine ?

Les preuves de bénéfice clinique et économique sont solides pour certains agents et limitées pour d'autres, de sorte qu'un suivi systématique n'est pas justifié ; la sélection des médicaments en fonction d'un index thérapeutique étroit, d'une variabilité cinétique et d'une relation concentration-effet claire reste une question de jugement éclairé par les preuves.

Key figures

• Lewis Sheiner
• Nicholas Holford
• Malcolm Rowland
• Thomas Tozer

Seminal works

• holford-sheiner-1981
• touw-2005
• wilkinson-2005

Frequently asked questions

Chaque médicament nécessite-t-il un suivi thérapeutique ?

Non. Le suivi apporte des informations principalement pour les médicaments ayant une fenêtre thérapeutique étroite, une grande variabilité imprévisible dans leur métabolisme et une concentration qui prédit mieux l'effet que la dose ; pour la plupart des médicaments, la réponse clinique et la dose sont des guides suffisants.

Quelle est la différence entre le STM et la pharmacocinétique en général ?

La pharmacocinétique est la science qui décrit comment le corps gère les médicaments ; le suivi thérapeutique des médicaments est son utilisation appliquée au chevet du patient, où les concentrations mesurées sont interprétées à l'aide des principes pharmacocinétiques pour individualiser l'exposition.