Sepsis et choc septique

Le sepsis est une dysfonction d'organe engageant le pronostic vital causée par une réponse de l'hôte dérégulée à une infection, et le choc septique en est la forme la plus grave, définie par des anomalies circulatoires et métaboliques qui augmentent considérablement le risque de décès. C'est l'un des syndromes centraux en soins intensifs et en médecine d'urgence car il est fréquent, rapidement progressif et nécessite une prise en charge très rapide.

Definition

Selon le consensus Sepsis-3, le sepsis est défini comme une dysfonction d'organe engageant le pronostic vital causée par une réponse de l'hôte dérégulée à une infection, opérationnalisée comme une augmentation aiguë d'au moins deux points du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) ; le choc septique est un sous-ensemble dans lequel une hypotension persistante nécessite des vasopresseurs pour maintenir la pression artérielle moyenne et où le lactate sérique reste élevé malgré une réanimation liquidienne adéquate (Singer, 2016).

Scope

Cette entrée aborde la définition consensuelle du sepsis et du choc septique, la physiopathologie sous-jacente de la réponse de l'hôte dérégulée, les concepts utilisés pour reconnaître et graduer la sévérité (dysfonction d'organe et critères de lactate/vasopresseurs), ainsi que le fardeau épidémiologique du syndrome. Il s'agit d'une référence conceptuelle qui ne fournit pas de protocoles de réanimation, de posologies de fluides ou d'antibiotiques, ni d'instructions de prise en charge individualisée.

Core questions

• Qu'est-ce qui distingue le sepsis d'une infection non compliquée ?
• Comment la dysfonction d'organe est-elle opérationnalisée dans la définition Sepsis-3 ?
• Qu'est-ce qui distingue le choc septique du sepsis sans choc ?
• Pourquoi le délai de reconnaissance est-il considéré comme central pour les résultats du sepsis ?

Key concepts

• Réponse de l'hôte dérégulée à l'infection
• Dysfonction d'organe et score SOFA
• Choc septique (nécessité de vasopresseurs et lactate élevé)
• Hypoperfusion tissulaire et hyperlactatémie
• qSOFA (Quick SOFA) comme concept de dépistage au chevet du patient
• Source d'infection et contrôle de la source
• Fuite capillaire et physiologie du choc distributif

Mechanisms

Le sepsis débute lorsque le système immunitaire déclenche une réponse à une infection qui devient dérégulée, produisant à la fois une inflammation excessive et une dysfonction immunitaire. Les médiateurs pro-inflammatoires et anti-inflammatoires, l'activation du complément et les lésions endothéliales entraînent une vasodilatation généralisée, une augmentation de la perméabilité capillaire avec fuite de liquide dans les tissus, une thrombose microvasculaire et une altération de l'utilisation cellulaire de l'oxygène (Angus, 2013). Il en résulte un choc distributif avec hypovolémie relative et absolue, une mauvaise distribution du flux sanguin et une dysfonction d'organe progressive. Dans le choc septique, l'hypotension et l'hyperlactatémie persistent malgré la réanimation liquidienne, reflétant à la fois une défaillance circulatoire et un dérèglement métabolique cellulaire (Singer, 2016).

Clinical relevance

Le sepsis est l'un des syndromes les plus importants qu'une infirmière en soins intensifs ou d'urgence rencontre, et la compréhension de sa définition et de sa physiopathologie est essentielle à la reconnaissance du patient en détérioration. Cette entrée explique comment le sepsis est défini, étudié et comment sa sévérité est graduée ; il s'agit d'une ressource de référence et non d'une base pour le diagnostic individuel, la sélection d'antibiotiques, la prescription de fluides ou d'autres décisions de traitement, qui doivent suivre les directives institutionnelles et cliniques actuelles.

Epidemiology

Le sepsis est une cause principale de décès chez les patients gravement malades et représente un lourd fardeau mondial en termes de mortalité et d'utilisation des soins intensifs (Angus, 2013). Les estimations d'incidence varient considérablement selon la définition de cas et la méthode de détection, et la mortalité rapportée est plus élevée pour le choc septique que pour le sepsis sans choc. De grands essais sur les stratégies de réanimation précoce ont affiné les preuves concernant la prise en charge du syndrome (Mouncey, 2015).

History

La terminologie du sepsis a évolué au fil des conférences de consensus successives. Les premières définitions dans les années 1990 ont défini le sepsis comme une infection associée au syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS), avec le 'sepsis sévère' et le 'choc septique' comme niveaux d'escalade. Le consensus Sepsis-3 de 2016 a redéfini le sepsis autour de la dysfonction d'organe plutôt que des signes inflammatoires, a abandonné le terme de 'sepsis sévère' et a introduit le concept de dépistage qSOFA (Singer, 2016). La campagne Surviving Sepsis a périodiquement synthétisé les preuves de prise en charge en directives internationales (Evans, 2021).

Debates

Le qSOFA est-il un outil de dépistage adéquat pour le sepsis ?

Le groupe Sepsis-3 a proposé le qSOFA comme un simple indicateur au chevet du patient, mais sa sensibilité pour une identification précoce a été remise en question, et les directives mettent en garde contre son utilisation comme test de dépistage unique et isolé.

Quelle doit être l'agressivité de la réanimation protocolisée précoce ?

Après la popularisation de la thérapie guidée par objectifs précoces, de grands essais randomisés ont montré qu'une réanimation protocolisée stricte n'améliorait pas la survie par rapport aux soins habituels, ce qui a remodelé la manière dont la prise en charge précoce du sepsis est envisagée.

Seminal works

• singer-2016
• angus-2013
• evans-2021

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre le sepsis et le choc septique ?

Le sepsis est une dysfonction d'organe engageant le pronostic vital résultant d'une réponse dérégulée à une infection ; le choc septique est le sous-ensemble plus grave dans lequel une pression artérielle basse nécessite des vasopresseurs et le lactate reste élevé malgré la réanimation liquidienne, entraînant un risque de décès plus élevé.

Pourquoi le terme 'sepsis sévère' a-t-il été supprimé ?

Le consensus Sepsis-3 de 2016 a redéfini le sepsis lui-même comme une infection associée à une dysfonction d'organe, rendant la catégorie distincte de 'sepsis sévère' redondante.