Pharmacologie pendant la grossesse et l'allaitement

La pharmacologie pendant la grossesse et l'allaitement étudie comment les modifications physiologiques de la grossesse altèrent la gestion des médicaments par l'organisme, comment les médicaments traversent le placenta pour atteindre le fœtus, et comment ils passent dans le lait maternel pour atteindre le nourrisson. Elle doit concilier deux préoccupations interdépendantes : maintenir une thérapie efficace pour la personne enceinte ou allaitante tout en limitant l'exposition fœtale ou infantile. Étant donné que les personnes enceintes et allaitantes sont généralement exclues des essais cliniques, une grande partie des preuves disponibles est observationnelle.

Definition

L'étude de la manière dont la grossesse modifie la pharmacocinétique maternelle des médicaments, comment les médicaments sont transférés à travers le placenta et dans le lait maternel, et comment l'exposition fœtale et infantile est liée au risque de développement, ainsi que les méthodes utilisées pour évaluer ce risque.

Scope

Cette entrée couvre les modifications pharmacocinétiques liées à la grossesse, le transfert placentaire et mammaire des médicaments, les principes de la toxicologie du développement (tératologie), et la difficulté de générer des preuves dans des populations exclues des essais. Il s'agit d'une vue d'ensemble de référence et ne fournit pas de classifications de sécurité des médicaments, de doses ou de conseils de traitement pour la grossesse ou l'allaitement.

Core questions

• Comment les modifications physiologiques de la grossesse altèrent-elles l'absorption, la distribution, le métabolisme et l'élimination des médicaments ?
• Qu'est-ce qui détermine si et dans quelle mesure un médicament traverse le placenta ou passe dans le lait maternel ?
• Comment le risque développemental (tératogénicité) est-il évalué lorsque les essais contrôlés ne sont pas éthiques ?
• Pourquoi la base de preuves pour les médicaments pendant la grossesse et l'allaitement est-elle comparativement faible ?

Key concepts

• Modifications pharmacocinétiques induites par la grossesse
• Augmentation du volume plasmatique et altération de la liaison aux protéines
• Changements dans l'activité des enzymes métaboliques pendant la grossesse
• Transfert placentaire des médicaments
• Transfert des médicaments dans le lait maternel (rapport lait-plasma, dose infantile relative)
• Tératogénicité et fenêtres critiques de développement
• Exclusion des personnes enceintes et allaitantes des essais

Mechanisms

La grossesse modifie la gestion maternelle des médicaments par l'expansion du volume plasmatique et de l'eau corporelle totale, l'augmentation du débit cardiaque et du flux sanguin rénal, la réduction de l'albumine plasmatique, et des changements dans l'activité de plusieurs enzymes métabolisant les médicaments, ce qui peut collectivement augmenter ou diminuer l'exposition aux médicaments selon l'agent. Les médicaments atteignent le fœtus principalement par diffusion passive à travers le placenta, régie par la liposolubilité, la taille moléculaire, l'ionisation et la liaison aux protéines ; les mêmes propriétés physico-chimiques, ainsi que la composition du lait, déterminent le passage dans le lait maternel, souvent résumé par le rapport lait-plasma et la dose infantile relative. La toxicité développementale dépend non seulement du médicament mais aussi du moment de l'exposition par rapport aux fenêtres critiques de l'organogenèse. Étant donné que les essais randomisés ne sont généralement pas éthiques dans ces populations, les connaissances reposent largement sur des données observationnelles : Andrade et ses collègues documentent l'étendue de l'utilisation de médicaments sur ordonnance pendant la grossesse, Diav-Citrin et ses collègues fournissent une étude observationnelle prospective contrôlée de l'exposition aux antidépresseurs, et Sachs et le Comité sur les médicaments examinent le transfert des médicaments dans le lait humain. Briggs et ses collègues compilent les preuves de référence utilisées pour résumer le risque fœtal et néonatal.

Clinical relevance

Ce sujet sous-tend l'évaluation prudente des informations sur la sécurité des médicaments pendant la grossesse et l'allaitement, un domaine où les preuves sont observationnelles et l'incertitude est élevée. Il décrit comment le transfert et le risque développemental sont raisonnés et soutient une lecture critique de la littérature ; il ne fournit pas de classifications de risque de grossesse, de doses ou de recommandations d'utilisation pendant la grossesse ou l'allaitement.

Epidemiology

L'utilisation de médicaments sur ordonnance et en vente libre pendant la grossesse est courante, pourtant les preuves de sécurité pour de nombreux agents sont limitées car les personnes enceintes et allaitantes sont systématiquement exclues des essais cliniques. Ce décalage entre une exposition généralisée et des données éparses est un problème reconnu et persistant dans le domaine.

History

La tératologie moderne et la réglementation des médicaments pendant la grossesse ont été transformées par la catastrophe de la thalidomide à la fin des années 1950 et au début des années 1960, qui a causé de graves malformations des membres et a démontré que les médicaments maternels pouvaient entraîner des dommages structurels fœtaux. Cet épisode a remodelé la réglementation des médicaments et a motivé l'étude systématique du risque médicamenteux développemental et l'encadrement prudent des informations sur les médicaments pendant la grossesse qui a suivi.

Debates

Les personnes enceintes et allaitantes devraient-elles être incluses dans la recherche clinique ?

Leur exclusion systématique protège contre les dommages fœtaux mais laisse les cliniciens dépendre de données observationnelles de qualité incertaine ; il y a un argument croissant selon lequel une inclusion soigneusement conçue générerait de meilleures preuves, en équilibre avec la prudence éthique concernant l'exposition fœtale et infantile.

Key figures

• Gerald Briggs
• Christof Schaefer
• Orna Diav-Citrin

Seminal works

• andrade-2004
• sachs-2013
• diav-citrin-2008

Frequently asked questions

Pourquoi les preuves sur les médicaments pendant la grossesse sont-elles si limitées ?

Les personnes enceintes et allaitantes sont systématiquement exclues des essais cliniques pour éviter les dommages fœtaux et infantiles, de sorte qu'une grande partie de ce qui est connu provient d'études observationnelles et de registres plutôt que d'expériences randomisées.

Qu'est-ce qui détermine la quantité de médicament qui atteint le fœtus ou un nourrisson allaité ?

Le passage à travers le placenta ou dans le lait dépend principalement des propriétés physico-chimiques du médicament — liposolubilité, taille moléculaire, degré d'ionisation et liaison aux protéines — et, pour le fœtus, du moment de l'exposition pendant le développement.