Prééclampsie et troubles hypertensifs

Les troubles hypertensifs de la grossesse constituent un spectre d'affections définies par une élévation de la tension artérielle survenant pendant la grossesse. La prééclampsie, la plus cliniquement significative d'entre elles, est un trouble multisystémique caractérisé par une hypertension de novo après 20 semaines de gestation, accompagnée d'une protéinurie ou d'autres signes de dysfonctionnement d'organes maternels, et elle demeure une cause majeure de morbidité maternelle et périnatale à l'échelle mondiale.

Definition

La prééclampsie est un trouble multisystémique spécifique à la grossesse, défini par une hypertension de novo après 20 semaines de gestation, associée à une protéinurie ou à des signes de dysfonctionnement d'organes terminaux maternels ; la catégorie plus large des troubles hypertensifs de la grossesse comprend également l'hypertension chronique, l'hypertension gestationnelle et l'éclampsie (prééclampsie avec convulsions).

Scope

Cette entrée couvre la classification des troubles hypertensifs de la grossesse (hypertension chronique, hypertension gestationnelle, prééclampsie, éclampsie et prééclampsie surajoutée à une hypertension chronique), les mécanismes placentaires et endothéliaux considérés comme sous-jacents à la prééclampsie, et les signes d'alerte qui rendent ces troubles essentiels à la surveillance prénatale. Il s'agit d'un aperçu de référence et éducatif qui ne fournit pas de seuils de tension artérielle pour le traitement ni de plan de prise en charge individualisé.

Core questions

• Comment les troubles hypertensifs de la grossesse sont-ils classifiés ?
• Qu'est-ce qui distingue la prééclampsie de l'hypertension gestationnelle et chronique ?
• Quels mécanismes placentaires et endothéliaux sont considérés comme étant à l'origine de la prééclampsie ?
• Pourquoi l'accouchement du placenta reste-t-il central dans la résolution de la prééclampsie ?

Key concepts

• Spectre des troubles hypertensifs de la grossesse
• Hypertension de novo après 20 semaines
• Protéinurie et dysfonctionnement d'organes terminaux
• Placentation anormale
• Dysfonctionnement endothélial
• Éclampsie
• HELLP syndrome
• Déséquilibre angiogénique (sFlt-1/PlGF)

Key theories

Modèle en deux étapes de la prééclampsie

La prééclampsie est conceptualisée comme un trouble en deux étapes dans lequel une placentation anormale et une perfusion utéroplacentaire réduite (première étape) conduisent à la libération de facteurs qui provoquent le dysfonctionnement endothélial maternel systémique et le syndrome clinique (deuxième étape).

Mechanisms

La prééclampsie est généralement comprise à travers un modèle en deux étapes. Dans la première étape, un remodelage altéré des artères spirales entraîne une perfusion placentaire inadéquate ; le stress placentaire qui en résulte libère des facteurs anti-angiogéniques et inflammatoires dans la circulation maternelle. Dans la deuxième étape, ces facteurs, y compris un déséquilibre entre la tyrosine kinase-1 soluble de type fms (sFlt-1) et le facteur de croissance placentaire (PlGF), entraînent un dysfonctionnement endothélial maternel généralisé qui se manifeste par une hypertension, une protéinurie et une atteinte multiorgane (Redman & Sargent, 2005 ; Chappell, 2021). Étant donné que le placenta est la source du trouble, son accouchement est l'événement définitif qui permet la résolution (Mol, 2016).

Clinical relevance

Les troubles hypertensifs de la grossesse figurent parmi les affections les plus étroitement surveillées dans le cadre des soins prénataux, et la reconnaissance de leurs signes d'alerte, tels que l'élévation de la tension artérielle, la protéinurie, les céphalées sévères, les troubles visuels et la douleur dans le quadrant supérieur droit, fait partie de la surveillance maternelle. Cette entrée décrit comment les troubles sont définis et pourquoi ils sont importants ; elle n'est pas un guide pour diagnostiquer ou traiter un patient individuel, et les décisions cliniques relèvent du clinicien responsable, conformément aux directives actuelles.

Epidemiology

La prééclampsie complique environ 2 à 8 % des grossesses dans le monde et, avec l'éclampsie, est une cause directe majeure de mortalité maternelle, en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire (Mol, 2016 ; Say, voir l'entrée de la zone). Le risque est accru par la nulliparité, les antécédents de prééclampsie, l'hypertension chronique, le diabète préexistant, l'obésité, les grossesses multiples et les âges maternels extrêmes.

Evidence & guidelines

Le Bulletin de pratique n° 222 de l'American College of Obstetricians and Gynecologists énonce les définitions et la classification actuelles de l'hypertension gestationnelle et de la prééclampsie (ACOG, 2020). Des synthèses narratives majeures parues dans The Lancet (Mol, 2016 ; Chappell, 2021) résument la physiopathologie, la prédiction et les résultats, et la revue Science de Redman et Sargent (2005) articule le cadre du dysfonctionnement endothélial.

History

L'éclampsie (du grec pour un éclair soudain) fut décrite dans l'Antiquité comme des convulsions pendant la grossesse, et le lien avec l'hypertension et la protéinurie fut établi avec l'avènement de la mesure de la tension artérielle et de l'analyse d'urine à la fin du XIXe et au début du XXe siècle. La compréhension moderne s'est orientée de manière décisive vers un modèle placentaire et endothélial à la fin du XXe siècle, cristallisée dans le cadre en deux étapes résumé par Redman et Sargent (2005), et a été étendue par la découverte du déséquilibre des facteurs angiogéniques comme corrélat mesurable de la maladie (Chappell, 2021).

Debates

Comment la prééclampsie doit-elle être définie en l'absence de protéinurie ?

Les définitions ont évolué pour permettre le diagnostic de la prééclampsie en présence d'une hypertension de novo avec dysfonctionnement d'organes terminaux maternels, même sans protéinurie, élargissant ainsi le syndrome au-delà de sa forme protéinurique classique.

Key figures

• Christopher Redman
• Ian Sargent

Seminal works

• redman-sargent-2005
• mol-2016
• chappell-2021

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre l'hypertension gestationnelle et la prééclampsie ?

L'hypertension gestationnelle est une hypertension artérielle de novo après 20 semaines sans protéinurie ni autre atteinte organique, tandis que la prééclampsie y ajoute une protéinurie ou des signes de dysfonctionnement d'organes terminaux maternels ; l'hypertension gestationnelle peut évoluer vers la prééclampsie.

Pourquoi l'accouchement est-il considéré comme la résolution définitive de la prééclampsie ?

Parce que le placenta est la source des facteurs qui sont à l'origine du trouble, l'accouchement du placenta élimine cette source et permet au syndrome maternel de se résoudre, c'est pourquoi la prééclampsie est décrite comme une maladie placentaire (Mol, 2016).