Troubles hypertensifs de la grossesse

Les troubles hypertensifs de la grossesse constituent un éventail d'affections caractérisées par une élévation de la pression artérielle pendant la grossesse, allant de l'hypertension gestationnelle à la pré-éclampsie, avec son atteinte multisystémique, jusqu'à l'éclampsie. Ils figurent parmi les principales causes de morbidité et de mortalité maternelles et périnatales à l'échelle mondiale.

Definition

Les troubles hypertensifs de la grossesse comprennent l'hypertension chronique, l'hypertension gestationnelle (nouvelle hypertension après 20 semaines sans signes de pré-éclampsie), la pré-éclampsie (nouvelle hypertension avec protéinurie ou autre dysfonction organique maternelle) et l'éclampsie (pré-éclampsie compliquée de crises convulsives).

Scope

Cette entrée aborde la classification des troubles hypertensifs de la grossesse, les mécanismes placentaires et endothéliaux sous-jacents à la pré-éclampsie, les principales conséquences maternelles et fœtales, ainsi que la structure des preuves et des lignes directrices. Elle traite le sujet comme une entité clinique de référence et ne fournit pas de posologie ni de gestion individualisée.

Core questions

• Comment les troubles hypertensifs de la grossesse sont-ils classifiés et distingués les uns des autres ?
• Quels mécanismes placentaires et vasculaires sont considérés comme étant à l'origine de la pré-éclampsie ?
• Quelles complications maternelles et fœtales définissent la sévérité de ces troubles ?
• Comment la définition diagnostique de la pré-éclampsie a-t-elle évolué, notamment en ce qui concerne la protéinurie ?

Key concepts

• Hypertension gestationnelle
• Pré-éclampsie et signes de sévérité
• Éclampsie
• Protéinurie et dysfonction organique maternelle
• Remodelage des artères spirales et placentation
• Dysfonction endothéliale
• Facteurs angiogéniques et anti-angiogéniques

Key theories

Modèle en deux étapes (placentaire) de la pré-éclampsie

Propose qu'un remodelage déficient des artères spirales et une placentation altérée (première étape) conduisent à une ischémie placentaire et à la libération de facteurs circulants qui provoquent une dysfonction endothéliale maternelle généralisée et le syndrome clinique (deuxième étape), reliant ainsi l'origine placentaire à la présentation maternelle multisystémique.

Mechanisms

La pré-éclampsie est largement modélisée comme un trouble ayant son origine dans le placenta. Au début de la grossesse, une invasion trophoblastique inadéquate et un remodelage incomplet des artères spirales utérines sont considérés comme produisant un placenta mal perfusé et ischémique. Le placenta ischémique est proposé pour libérer des facteurs angiogéniques et anti-angiogéniques déséquilibrés ainsi que d'autres médiateurs dans la circulation maternelle, entraînant une dysfonction endothéliale généralisée qui se manifeste par une hypertension, une perméabilité vasculaire accrue et une protéinurie, ainsi qu'une dysfonction du foie, des reins, du cerveau et du système de coagulation (Sibai et coll., 2005 ; Mol et coll., 2016). L'hypertension gestationnelle ne présente pas ces caractéristiques multisystémiques, et l'éclampsie représente une progression vers des crises convulsives.

Clinical relevance

Ces troubles sont une cause majeure de décès maternel, de morbidité maternelle sévère, de naissance prématurée iatrogène et de restriction de croissance fœtale, et ils sont au cœur de la surveillance prénatale. Cette entrée décrit la classification, les mécanismes et les conséquences comme un cadre de référence ; elle n'est pas une source de posologie ou de recommandations de traitement individualisé.

Epidemiology

Les troubles hypertensifs compliquent une minorité substantielle de grossesses et figurent parmi les principales causes directes de mortalité maternelle à l'échelle mondiale, avec un impact disproportionné dans les milieux à faibles ressources (Sibai et coll., 2005 ; Mol et coll., 2016).

Evidence & guidelines

La classification et les critères diagnostiques sont énoncés dans les lignes directrices professionnelles, qui ont révisé la définition de la pré-éclampsie de sorte que la protéinurie n'est plus obligatoire lorsque d'autres signes de dysfonction organique maternelle sont présents (American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force, 2013 ; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020). Des revues narratives résument le modèle placentaire-endothélial et ses preuves (Sibai et coll., 2005 ; Mol et coll., 2016).

History

Les crises d'éclampsie sont décrites depuis l'Antiquité, et le lien avec l'élévation de la pression artérielle et la protéinurie a été établi à mesure que la mesure clinique se développait. Les travaux du XXe siècle ont conceptualisé la pré-éclampsie comme un trouble placentaire, et le modèle en deux étapes ainsi que la découverte de facteurs angiogéniques circulants ont affiné cette compréhension. Les définitions diagnostiques ont depuis été élargies pour reconnaître la pré-éclampsie sans protéinurie lorsque d'autres dysfonctions organiques sont présentes.

Debates

La protéinurie est-elle nécessaire pour diagnostiquer la pré-éclampsie ?

Les lignes directrices ont abandonné l'exigence de la protéinurie, permettant le diagnostic lorsque la nouvelle hypertension est accompagnée d'une autre dysfonction organique maternelle ; cela élargit la catégorie diagnostique et modifie les grossesses étiquetées, un changement qui reste sujet à des ajustements.

Seminal works

• sibai-2005
• mol-2016
• acog-hip-2013

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre l'hypertension gestationnelle et la pré-éclampsie ?

L'hypertension gestationnelle est une nouvelle hypertension artérielle après 20 semaines sans signes d'atteinte organique, tandis que la pré-éclampsie y ajoute une protéinurie ou une autre dysfonction organique maternelle, reflétant un trouble systémique plutôt qu'une hypertension isolée.

Pourquoi la pré-éclampsie est-elle considérée comme un trouble placentaire ?

Les preuves indiquent une placentation anormale et un placenta ischémique libérant des facteurs qui provoquent une dysfonction endothéliale maternelle généralisée, c'est pourquoi l'accouchement du placenta est la résolution définitive du syndrome.