Sélection des patients et considérations techniques

Le choix d'une technique régionale appropriée pour un patient et une procédure donnés, ainsi que la manière de la réaliser en toute sécurité, implique de peser les bénéfices attendus par rapport aux risques spécifiques au patient. Les considérations incluent le site et la durée de l'intervention chirurgicale, l'état de la coagulation, l'infection et l'anatomie, la coopération et le consentement du patient, ainsi que les systèmes mis en place pour reconnaître et gérer les complications telles que la toxicité systémique des anesthésiques locaux et les lésions nerveuses.

Definition

La sélection des patients et les considérations techniques désignent l'évaluation structurée de l'opportunité et de la manière d'utiliser une technique d'anesthésie régionale pour un patient et une opération donnés, en équilibrant les bénéfices anticipés par rapport aux contre-indications et aux risques procéduraux.

Scope

Cette entrée présente les principes de la sélection des patients et les considérations techniques et de sécurité communes aux techniques régionales : indications et contre-indications relatives et absolues, coagulation et risque hémorragique, asepsie, surveillance et préparation aux complications. Il s'agit d'un aperçu de référence et éducatif sur la manière dont ces jugements sont organisés dans la littérature ; il ne fournit pas de seuils, de posologies, de critères d'éligibilité ou de conseils cliniques individualisés.

Key concepts

• Indications et contre-indications absolues et relatives
• Consentement éclairé et coopération du patient
• État de la coagulation et traitement antithrombotique
• Infection au site d'injection et sepsis systémique
• Déficit neurologique préexistant
• Asepsie et technique stérile
• Surveillance et préparation à la réanimation
• Reconnaissance des complications (LAST, lésion nerveuse, hématome)

Clinical relevance

Une sélection judicieuse des patients et une attention aux facteurs techniques et de sécurité sont à la base de l'utilisation appropriée et sûre de l'anesthésie régionale et se reflètent dans la structure des directives des sociétés savantes concernant le risque hémorragique et les complications neurologiques (Horlocker 2018; Neal 2015). Cette entrée présente ces considérations comme des connaissances de référence sur la manière dont les décisions et les mesures de sécurité sont catégorisées ; elle ne fournit pas de critères d'éligibilité, de seuils ou de recommandations individualisées.

Epidemiology

Nombre des événements indésirables les plus graves associés à l'anesthésie régionale — hématome épidural, lésion nerveuse persistante et toxicité systémique des anesthésiques locaux — sont rares, et une grande partie des preuves concernant leur fréquence et leurs facteurs de risque est observationnelle, c'est pourquoi les directives de sélection des patients et de sécurité reposent fortement sur des avis consensuels structurés (Neal 2015; Neal 2018).

Evidence & guidelines

La sélection des patients est façonnée par les directives fondées sur des preuves de l'ASRA concernant l'anesthésie régionale chez les patients recevant un traitement antithrombotique ou thrombolytique (Horlocker 2018), l'avis de l'ASRA sur les complications neurologiques (Neal 2015), et l'avis LAST abordant la prévention et la préparation (Neal 2018), ainsi que par les textes de référence généraux en anesthésiologie (Miller's Anesthesia). Ceux-ci fournissent le cadre consensuel pour évaluer les risques et assurer la sécurité, tout en laissant les décisions individuelles au clinicien traitant.

History

À mesure que les techniques régionales se sont généralisées au cours du XXe siècle, la reconnaissance de complications rares mais graves a incité au développement de directives structurées sur les contre-indications, la gestion de la coagulation et la préparation aux complications, codifiées dans des avis et des lignes directrices successifs des sociétés savantes (Horlocker 2018; Neal 2015; Miller's Anesthesia).

Debates

Comment le risque hémorragique doit-il être équilibré par rapport aux bénéfices de l'anesthésie régionale ?

Étant donné que le traitement antithrombotique augmente le risque d'hématome neuraxial ou de bloc profond, les directives doivent équilibrer ce danger par rapport aux bénéfices analgésiques et autres des techniques régionales ; l'équilibre approprié dépend du médicament spécifique, de la technique et du patient, et reste une question de jugement clinique structuré.

Seminal works

• horlocker-2018-antithrombotic
• neal-2015-neuro
• neal-2018-last

Frequently asked questions

Quels types de facteurs rendent une technique régionale inappropriée pour un patient ?

Les considérations fréquemment citées incluent le refus du patient, une infection au site d'injection, certains problèmes de saignement ou de coagulation, et certaines affections neurologiques préexistantes ; la question de savoir si un facteur constitue une contre-indication absolue ou relative dépend de la technique et de la situation. Il s'agit d'un contexte de référence, et non d'un conseil individualisé.

Pourquoi les directives insistent-elles sur la préparation au traitement des complications ?

Étant donné que les complications graves telles que la toxicité systémique des anesthésiques locaux sont rares mais potentiellement mortelles, les directives insistent sur la surveillance et la préparation afin que les complications puissent être reconnues et gérées rapidement lorsqu'elles surviennent.