Anesthésie neuraxiale (spinale et épidurale)

L'anesthésie neuraxiale administre un anesthésique local (souvent avec des adjuvants) à proximité de la moelle épinière et des racines nerveuses pour produire une anesthésie et une analgésie sur plusieurs segments corporels. Ses deux formes principales sont l'anesthésie spinale, où le médicament est injecté dans le liquide céphalorachidien de l'espace sous-arachnoïdien, et l'anesthésie épidurale, où le médicament est placé dans l'espace épidural, à l'extérieur de la dure-mère, fréquemment via un cathéter pour une administration continue.

Definition

L'anesthésie neuraxiale est une anesthésie régionale produite par le dépôt d'un anesthésique local dans l'espace sous-arachnoïdien (spinal) ou épidural, bloquant la conduction dans les racines nerveuses spinales et la moelle épinière sur une étendue de segments dermatomiens.

Scope

Cette entrée couvre l'anatomie et la physiologie sous-jacentes au bloc neuraxial central, la distinction entre les techniques spinale et épidurale, les déterminants de la hauteur et du caractère du bloc, ainsi que les principales considérations de sécurité, y compris les complications neurologiques et le risque hémorragique chez les patients anticoagulés. Il s'agit d'un aperçu de référence et éducatif qui ne fournit aucune instruction de dosage, technique ou clinique individualisée.

Key concepts

• Espace sous-arachnoïdien (spinal) versus espace épidural
• Liquide céphalorachidien et baricité des solutions spinales
• Hauteur du bloc et niveau dermatomal
• Bloc différentiel sensitif, moteur et sympathique
• Bloc sympathique et effets hémodynamiques
• Techniques de cathéter épidural continu
• Anesthésie combinée spinale-épidurale
• Céphalée post-ponction durale
• Saignement neuraxial et risque lié à l'anticoagulation

Mechanisms

En anesthésie spinale, une petite dose d'anesthésique local injectée dans le liquide céphalorachidien baigne directement les racines nerveuses et la moelle épinière, produisant un bloc segmentaire rapide et dense dont la propagation est influencée par la baricité de la solution et la position du patient (Miller's Anesthesia). En anesthésie épidurale, des volumes plus importants sont placés à l'extérieur de la dure-mère et agissent sur les racines nerveuses lorsqu'elles traversent l'espace épidural, donnant un début d'action plus progressif qui peut être titré et prolongé via un cathéter. Étant donné que les fibres sympathiques préganglionnaires sont bloquées en même temps que les fibres sensorielles et motrices, les techniques neuraxiales produisent un bloc sympathique avec des effets consécutifs sur le tonus vasculaire et l'hémodynamique, et les sensibilités différentes des fibres entraînent un bloc différentiel.

Clinical relevance

Les techniques neuraxiales sont largement utilisées pour la chirurgie abdominale basse, pelvienne et des membres inférieurs et sont centrales dans l'anesthésie et l'analgésie obstétricales, y compris les péridurales pour l'accouchement et l'anesthésie pour la césarienne (Sultan 2021). Cette entrée présente le sujet comme une connaissance de référence sur le fonctionnement des techniques et la catégorisation de leurs risques ; elle ne fournit pas de directives procédurales ou de recommandations individualisées.

Epidemiology

Les complications neurologiques graves après une anesthésie neuraxiale sont rares, mais leur gravité potentielle exige une attention particulière au statut de la coagulation, à l'asepsie et à la technique. Les avis des sociétés savantes synthétisent les données disponibles, largement observationnelles, sur la fréquence et les facteurs de risque de complications telles que l'hématome épidural et les lésions nerveuses (Neal 2015; Horlocker 2018).

Evidence & guidelines

La pratique est éclairée par les lignes directrices fondées sur des preuves de l'ASRA sur l'anesthésie régionale chez les patients recevant une thérapie antithrombotique ou thrombolytique (Horlocker 2018) et l'avis de l'ASRA sur les complications neurologiques (Neal 2015), ainsi que des revues d'anesthésie obstétricale sur les techniques neuraxiales pour l'accouchement et la césarienne (Sultan 2021). Celles-ci fournissent le cadre consensuel pour comprendre la sécurité du bloc neuraxial central.

History

L'anesthésie spinale a été introduite dans les années 1890 peu après la reconnaissance des propriétés anesthésiques locales de la cocaïne, et les techniques épidurales et caudales ont suivi au début du XXe siècle ; le développement de cathéters épiduraux à demeure a ensuite permis une anesthésie et une analgésie neuraxiales continues et titrables (Miller's Anesthesia). Le perfectionnement de la conception des aiguilles, de la formulation des médicaments et de la surveillance a progressivement réduit les complications et élargi le rôle des techniques neuraxiales, particulièrement en obstétrique (Sultan 2021).

Seminal works

• horlocker-2018-antithrombotic
• neal-2015-neuro
• sultan-2021-ob

Frequently asked questions

En quoi l'anesthésie spinale et l'anesthésie épidurale diffèrent-elles ?

L'anesthésie spinale injecte une petite dose d'anesthésique local directement dans le liquide céphalorachidien pour un bloc rapide et dense, tandis que l'anesthésie épidurale place un volume plus important dans l'espace situé à l'extérieur de la dure-mère, généralement via un cathéter, pour un bloc à début plus lent qui peut être prolongé et ajusté.

Pourquoi le statut de la coagulation est-il important avant une anesthésie neuraxiale ?

Parce que le placement d'une aiguille ou d'un cathéter près de la colonne vertébrale peut provoquer un saignement, et un hématome dans l'espace neuraxial confiné peut comprimer les structures neurales ; une coagulation altérée augmente ce risque, c'est pourquoi les lignes directrices des sociétés savantes abordent la thérapie antithrombotique. Ceci est un contexte de référence, pas un conseil individuel.