Pharmacologie et toxicité des anesthésiques locaux

Les anesthésiques locaux sont des médicaments qui bloquent de manière réversible la conduction nerveuse en agissant sur les canaux sodiques voltage-dépendants. Leur structure chimique — un cycle aromatique lié à un groupe amine par une liaison ester ou amide — détermine leur puissance, leur délai d'action, leur durée d'action et leur métabolisme, tandis que leur absorption systémique est à l'origine du principal danger de cette classe : la toxicité systémique des anesthésiques locaux (LAST).

Definition

Les anesthésiques locaux sont des agents qui produisent un blocage réversible de la conduction de l'influx nerveux dans les fibres nerveuses en se liant aux canaux sodiques voltage-dépendants, classés selon leur liaison intermédiaire en types ester et amide.

Scope

Cette entrée aborde les bases structure-activité de l'action des anesthésiques locaux, la classification ester versus amide, les propriétés physico-chimiques qui influencent le délai et la durée d'action, ainsi que la physiopathologie et la reconnaissance de la toxicité systémique. Il s'agit d'un traitement de référence et éducatif de la pharmacologie ; il ne fournit pas d'instructions de dosage, de sélection de médicaments ou de traitement.

Key concepts

• Liaison ester versus amide
• Blocage des canaux sodiques voltage-dépendants
• Lipophilie et puissance
• pKa et délai d'action
• Liaison aux protéines et durée d'action
• Blocage dépendant de l'utilisation (phasique)
• Toxicité systémique des anesthésiques locaux (LAST)
• Toxicité cardiaque et du système nerveux central
• Émulsion lipidique comme traitement de sauvetage de la toxicité

Mechanisms

Les anesthésiques locaux diffusent à travers la membrane nerveuse sous leur forme non chargée, puis, sous leur forme cationique, se lient au pore interne des canaux sodiques voltage-dépendants, empêchant l'influx de sodium nécessaire à la propagation d'un potentiel d'action (Miller's Anesthesia). La fraction du médicament non chargée au pH tissulaire (déterminée par le pKa du médicament) influence le délai d'action, la liposolubilité influence la puissance, et la liaison aux protéines influence la durée d'action. La liaison est plus importante lorsque les canaux sont ouverts ou inactivés, ce qui entraîne un blocage dépendant de la fréquence ou de l'utilisation. Lorsque les concentrations plasmatiques augmentent — par injection intravasculaire accidentelle ou absorption systémique excessive — les mêmes effets sur les canaux sodiques, associés à des actions sur d'autres canaux et sur le métabolisme mitochondrial, produisent une toxicité systémique affectant les systèmes nerveux central et cardiovasculaire (Neal 2018; Gitman 2018).

Clinical relevance

La compréhension de la pharmacologie des anesthésiques locaux est essentielle pour l'utilisation sûre de toute technique régionale et est centrale pour la reconnaissance et la réponse à la toxicité systémique. Cette entrée décrit les principes pharmacologiques et toxicologiques comme connaissances de référence ; elle n'est pas un guide pour le choix des médicaments, le dosage ou la prise en charge clinique d'un patient individuel.

Epidemiology

La toxicité systémique des anesthésiques locaux est une complication rare mais grave de l'anesthésie locorégionale. Les données des rapports de cas et des registres, résumées dans les avis des sociétés savantes, indiquent que les présentations ont évolué au fil du temps et qu'une reconnaissance rapide associée à une thérapie par émulsion lipidique est associée à la récupération dans de nombreux cas rapportés (Gitman 2018; Neal 2018).

Evidence & guidelines

L'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine a publié des avis de pratique successifs sur la toxicité systémique des anesthésiques locaux (Neal 2010; Neal 2018), synthétisant les rapports de cas, les données de registres et les preuves expérimentales sur la prévention, la reconnaissance et le rôle du sauvetage par émulsion lipidique. Ceux-ci restent les principales références consensuelles sur le sujet.

History

La classe a débuté avec la cocaïne, un ester utilisé pour la première fois comme anesthésique local dans les années 1880, suivie par la procaïne et d'autres agents esters, puis par les anesthésiques locaux amides, qui sont devenus dominants en raison de leur stabilité et de leur potentiel allergique plus faible (Miller's Anesthesia). La reconnaissance de la cardiotoxicité avec les agents puissants à longue durée d'action, et la découverte ultérieure que l'émulsion lipidique intraveineuse peut inverser la toxicité sévère, ont remodelé les pratiques de sécurité et éclairé les avis modernes (Neal 2018).

Seminal works

• neal-2018-last
• gitman-2018-last
• neal-2010-last

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre les anesthésiques locaux de type ester et de type amide ?

Ils diffèrent par la liaison chimique qui relie les parties aromatique et amine de la molécule. Les esters sont métabolisés dans le plasma par les cholinestérases, tandis que les amides sont métabolisés dans le foie ; les classes diffèrent également par leur stabilité typique et leur potentiel allergique.

Qu'est-ce que la toxicité systémique des anesthésiques locaux ?

C'est une réaction toxique qui se produit lorsque l'anesthésique local atteint des concentrations élevées dans la circulation sanguine, produisant des effets sur le système nerveux central et cardiovasculaire. Elle est décrite ici comme un concept de référence, et non comme un guide pour la prise en charge d'un patient spécifique.