Analgésie péridurale et rachidienne

L'analgésie péridurale et rachidienne (intratécale) sont des techniques neuraxiales qui administrent des anesthésiques locaux et d'autres agents à proximité de la moelle épinière et des racines nerveuses afin de produire une analgésie ou une anesthésie segmentaire. Elles se distinguent par le compartiment anatomique utilisé — l'espace péridural (extradural) par rapport à l'espace sous-arachnoïdien contenant le liquide céphalorachidien — et constituent ensemble la branche neuraxiale de l'anesthésie locorégionale.

Definition

L'analgésie péridurale et rachidienne sont des techniques neuraxiales dans lesquelles des anesthésiques locaux et des agents adjuvants sont placés dans l'espace péridural (péridurale) ou l'espace sous-arachnoïdien (rachianesthésie/intratécale) afin de bloquer la conduction dans les racines nerveuses spinales et de produire une analgésie ou une anesthésie segmentaire.

Scope

Ce sujet aborde la distinction anatomique et pharmacologique entre les approches péridurale et rachidienne, la nature segmentaire du bloc neuraxial, les données probantes concernant l'analgésie péridurale postopératoire, ainsi que les principales préoccupations de sécurité liées aux complications neurologiques et au risque hémorragique chez les patients sous anticoagulants. Il traite les techniques neuraxiales comme un sujet de référence ; il ne fournit pas d'étapes procédurales ni de posologie.

Core questions

• En quoi les compartiments péridural et sous-arachnoïdien diffèrent-ils en termes de début d'action, de diffusion et de dose ?
• Quelles sont les données probantes concernant l'analgésie péridurale postopératoire par rapport à l'analgésie systémique ?
• Pourquoi le statut d'anticoagulation est-il essentiel à la sécurité des procédures neuraxiales ?

Key concepts

• Espace péridural (extradural)
• Espace sous-arachnoïdien (intratécal)
• Bloc segmentaire et niveau dermatomal
• Diffusion de l'anesthésique local neuraxial
• Analgésie postopératoire
• Risque d'hématome péridural
• Anticoagulation et sécurité neuraxiale

Mechanisms

En rachianesthésie, une petite dose d'anesthésique local est injectée dans le liquide céphalorachidien de l'espace sous-arachnoïdien, où elle agit directement sur les racines nerveuses spinales pour produire un bloc segmentaire rapide et dense. En analgésie péridurale, un volume plus important est déposé dans l'espace péridural, à l'extérieur de la dure-mère, d'où il diffuse vers les racines nerveuses, ce qui entraîne un début d'action plus lent et un bloc qui peut être titré et prolongé via un cathéter. Le niveau dermatomal atteint dépend du site d'injection, de la dose et du volume, ainsi que des facteurs liés au patient.

Clinical relevance

L'analgésie neuraxiale constitue un cadre de référence pour comprendre comment l'analgésie segmentaire est produite près de la moelle épinière et ce qui régit sa sécurité. Cet article résume les données comparatives et les avis de sécurité à des fins d'orientation pédagogique et ne constitue pas un guide pour la réalisation de procédures neuraxiales ou la gestion de l'anticoagulation chez les individus.

Evidence & guidelines

Une méta-analyse de Block et ses collaborateurs a comparé l'analgésie péridurale postopératoire aux opioïdes systémiques pour le contrôle de la douleur. Les recommandations fondées sur des preuves de l'ASRA concernant l'anesthésie locorégionale chez les patients recevant un traitement antithrombotique ou thrombolytique et l'avis de pratique de l'ASRA sur les complications neurologiques définissent le cadre de sécurité principal pour les techniques neuraxiales, y compris le risque d'hématome péridural.

History

La rachianesthésie a été introduite à la fin du XIXe siècle et les techniques péridurales se sont développées tout au long du XXe siècle, devenant centrales pour l'analgésie chirurgicale, obstétricale et postopératoire ; les données comparatives et les directives de sécurité modernes résumées ici reflètent leur place établie dans la pratique.

Debates

Dans quelle mesure l'analgésie péridurale améliore-t-elle la douleur postopératoire par rapport à l'analgésie systémique ?

Les méta-analyses indiquent que l'analgésie péridurale peut offrir un meilleur contrôle de la douleur postopératoire que les opioïdes systémiques pour certaines procédures, mais l'ampleur et l'importance clinique varient selon l'agent, le niveau et le résultat considérés.

Seminal works

• block-2003
• horlocker-2018
• neal-2015

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre l'analgésie péridurale et la rachianesthésie ?

La rachianesthésie consiste à injecter une petite dose d'anesthésique local directement dans le liquide céphalorachidien de l'espace sous-arachnoïdien pour un bloc rapide et dense, tandis que l'analgésie péridurale dépose un volume plus important dans l'espace péridural, à l'extérieur de la dure-mère, ce qui procure un bloc plus lent, titrable et souvent administré via un cathéter.

Pourquoi l'anticoagulation est-elle importante pour les procédures neuraxiales ?

Parce qu'un saignement dans l'espace péridural confiné peut comprimer la moelle épinière ; les directives de l'ASRA abordent le moment de l'administration des anticoagulants autour des procédures neuraxiales afin de réduire le risque d'hématome péridural.