Diagnostic, étiologie et classification de la sévérité de la malnutrition

Le diagnostic de la malnutrition consiste à déterminer, à partir des données d'évaluation recueillies, si un état de nutrition altérée cliniquement significatif est présent, quelle en est la cause et quelle est sa sévérité. Les cadres de référence modernes considèrent cela comme un jugement structuré : une anomalie phénotypique telle qu'une perte de poids ou une réduction de la masse musculaire est associée à un mécanisme étiologique tel qu'un apport réduit ou une inflammation liée à une maladie, et le résultat est classé par sévérité.

Definition

Le diagnostic de malnutrition est la détermination qu'un état de composition corporelle altérée et de fonction diminuée, dû à un apport ou une utilisation insuffisante de nutriments, est présent ; la classification étiologique l'attribue à la famine, à une maladie chronique ou à une maladie/blessure aiguë avec inflammation ; et la classification de la sévérité la gradue (par exemple, modérée versus sévère) en utilisant des seuils phénotypiques validés.

Scope

Ce sujet aborde les critères consensuels utilisés pour diagnostiquer la malnutrition chez l'adulte, la distinction entre la malnutrition due à la famine, à une maladie chronique et à une inflammation aiguë, ainsi que la classification de la sévérité en catégories modérée et sévère. Il traite de la malnutrition protéino-énergétique comme entité clinique prototypique. Il s'agit d'une description de référence des cadres diagnostiques et ne fournit pas de seuils diagnostiques spécifiques au patient ni d'orientations thérapeutiques.

Core questions

• Quelle combinaison de constatations est requise pour diagnostiquer la malnutrition plutôt que de simplement noter une mesure anormale ?
• Comment la cause sous-jacente est-elle classée, et pourquoi un mécanisme étiologique tel que l'inflammation est-il important pour le diagnostic ?
• Comment la sévérité est-elle classée, et sur quels critères phénotypiques repose cette classification ?
• Comment les cadres GLIM, ESPEN et Academy/ASPEN sont-ils liés les uns aux autres ?

Key concepts

• Critères phénotypiques (perte de poids, IMC bas, réduction de la masse musculaire)
• Critères étiologiques (apport/assimilation réduit, inflammation/charge de maladie)
• Dépistage en deux étapes puis diagnostic
• Classification modérée versus sévère
• L'inflammation comme facteur étiologique
• Malnutrition protéino-énergétique
• Harmonisation entre les cadres consensuels

Key theories

Cadre diagnostique GLIM en deux étapes

La Global Leadership Initiative on Malnutrition propose d'abord un dépistage des personnes à risque, puis un diagnostic nécessitant au moins un critère phénotypique (perte de poids, indice de masse corporelle bas ou réduction de la masse musculaire) associé à au moins un critère étiologique (apport/assimilation réduit ou charge de maladie/inflammation), la sévérité étant classée à partir des critères phénotypiques.

Classification de la malnutrition basée sur l'étiologie

La malnutrition est catégorisée par mécanisme — liée à la famine (pas d'inflammation), liée à une maladie chronique (inflammation légère à modérée) et liée à une maladie ou une blessure aiguë (inflammation sévère) — la recadrant comme une condition avec des facteurs identifiables plutôt qu'un état de carence homogène unique.

Mechanisms

Le diagnostic contemporain fonctionne en associant un phénotype à une étiologie. Un critère phénotypique documente un déficit observable — perte de poids involontaire, indice de masse corporelle bas ou réduction de la masse musculaire — tandis qu'un critère étiologique identifie un mécanisme plausible, soit un apport alimentaire ou une assimilation réduite, soit une charge de maladie avec inflammation. Exiger les deux permet d'éviter de qualifier une mesure isolée de malnutrition et ancre le diagnostic à une cause. La sévérité est ensuite attribuée à partir de l'ampleur des observations phénotypiques, distinguant la maladie modérée de la maladie sévère. L'axe étiologique est physiologiquement important car l'inflammation accélère le catabolisme musculaire et atténue la réponse à l'alimentation, c'est pourquoi la malnutrition liée aux maladies chroniques et aiguës est distinguée de la famine pure.

Clinical relevance

Un diagnostic cohérent, basé sur l'étiologie, permet aux cliniciens de communiquer sans ambiguïté sur l'état nutritionnel d'un patient et de suivre son amélioration ou son aggravation. En tant que document de référence, ce sujet explique comment les cadres diagnostiques et de classification sont structurés ; il ne se substitue pas au jugement clinique et ne fournit pas de seuils individualisés ni de plans de prise en charge.

Epidemiology

La malnutrition, y compris la malnutrition protéino-énergétique, est fréquente chez les populations hospitalisées, âgées et atteintes de maladies chroniques, et une motivation récurrente pour les cadres consensuels a été l'incohérence des estimations de prévalence produites par des définitions concurrentes. Des critères harmonisés tels que GLIM ont été développés en partie pour rendre la prévalence comparable entre les différents contextes (Cederholm et al., 2019 ; Jensen et al., 2018).

History

Pendant des décennies, la malnutrition a été définie de manière hétérogène, souvent par des marqueurs biochimiques uniques, ce qui a produit des estimations incomparables. Le consensus de l'Academy/ASPEN de 2012 a recadré la malnutrition de l'adulte autour de l'étiologie et de l'inflammation, et les déclarations de l'ESPEN de 2015 et 2017 ont fait progresser les critères et la terminologie européens standardisés. En 2018-2019, l'initiative GLIM a publié un cadre en deux étapes harmonisé à l'échelle mondiale, marquant une convergence vers des normes diagnostiques partagées et tenant compte de l'étiologie.

Debates

Les marqueurs biochimiques tels que l'albumine devraient-ils définir la malnutrition ?

Les cadres plus récents minimisent l'importance des protéines sériques comme marqueurs diagnostiques de la malnutrition, traitant l'hypoalbuminémie principalement comme un marqueur d'inflammation plutôt que de déficit nutritionnel, un changement qui a remodelé l'approche diagnostique.

Comment les critères GLIM devraient-ils être validés et opérationnalisés ?

Étant donné que GLIM permet plusieurs combinaisons phénotypiques et étiologiques et différentes méthodes de mesure de la masse musculaire, les travaux en cours portent sur la cohérence de la performance des critères et sur la manière dont la classification de la sévérité devrait être standardisée à travers les populations.

Seminal works

• white-2012
• cederholm-2015-espen
• cederholm-2019-glim

Frequently asked questions

Pourquoi un critère phénotypique et un critère étiologique doivent-ils être présents pour diagnostiquer la malnutrition selon GLIM ?

Exiger un déficit observable (phénotype) et une cause sous-jacente (étiologie) empêche qu'une mesure anormale isolée ne soit qualifiée de malnutrition et lie le diagnostic à un mécanisme qui l'explique.

Pourquoi l'inflammation est-elle importante dans la classification de la malnutrition ?

L'inflammation entraîne une dégradation musculaire et réduit la réponse de l'organisme à l'alimentation, de sorte que la malnutrition liée à une maladie avec inflammation se comporte et est classée différemment de la malnutrition causée par un simple manque d'apport.