Gestion des voies respiratoires en urgence

La gestion des voies respiratoires en urgence est l'ensemble des techniques et des cadres décisionnels utilisés pour maintenir l'oxygénation et la perméabilité des voies respiratoires lorsqu'un patient ne peut le faire sans aide ou lorsque l'intubation est difficile ou échoue. Elle couvre un éventail progressif allant des manœuvres de base et de la ventilation au masque-ballon aux dispositifs supraglottiques et à l'intubation trachéale, jusqu'à l'accès chirurgical antérieur du cou, le tout étant régi par des algorithmes conçus pour prévenir les dommages hypoxiques.

Definition

La gestion des voies respiratoires en urgence est l'application priorisée de techniques progressives, des manœuvres de base des voies respiratoires à l'accès chirurgical antérieur du cou, pour assurer l'oxygénation et la perméabilité des voies respiratoires lorsque la ventilation spontanée est inadéquate ou qu'une voie respiratoire planifiée est difficile ou échoue.

Scope

Cette entrée couvre les objectifs de la gestion des voies respiratoires en urgence, les algorithmes progressifs pour les voies respiratoires difficiles, la place des techniques de sauvetage supraglottiques et chirurgicales, et les leçons tirées des facteurs humains à partir des catastrophes liées aux voies respiratoires. Elle traite le sujet comme une référence méthodologique et éducative et ne fournit aucune instruction procédurale, dose de médicament ou conseil spécifique au patient.

Key concepts

• Algorithme progressif pour les voies respiratoires difficiles (plans A-D)
• Ventilation au masque-ballon
• Dispositifs supraglottiques
• Ne peut intuber, ne peut oxygéner (CICO)
• Accès antérieur du cou (cricothyroïdotomie)
• Préoxygénation et oxygénation apnéique
• Facteurs humains et gestion des ressources en situation de crise

Mechanisms

La gestion des voies respiratoires en urgence est organisée comme une séquence priorisée dans laquelle l'objectif primordial est de maintenir l'oxygénation plutôt que de sécuriser un dispositif particulier. Des algorithmes tels que les lignes directrices de la Difficult Airway Society de 2015 (Frerk et al., 2015) progressent des tentatives optimisées de ventilation au masque facial et d'intubation trachéale (plans A et B), à une voie respiratoire supraglottique et à la reconnaissance de l'échec de l'intubation (plan C), jusqu'à une situation déclarée de « ne peut intuber, ne peut oxygéner » (CICO) nécessitant un accès chirurgical antérieur du cou (plan D). Les directives pour adultes gravement malades (Higgs et al., 2018) et les lignes directrices de l'American Society of Anesthesiologists (Apfelbaum et al., 2022) intègrent ces étapes dans la préparation, la préoxygénation et des stratégies explicites de facteurs humains pour limiter la fixation et le délai.

Clinical relevance

L'échec de la gestion des voies respiratoires est une cause majeure de préjudice évitable en anesthésie et en soins intensifs, et des algorithmes structurés existent précisément pour réduire les tentatives répétées et infructueuses et pour permettre une reconnaissance rapide de la nécessité d'une escalade. Cette entrée décrit comment ces cadres sont conçus et étudiés ; elle ne constitue pas une base pour des décisions individuelles concernant les voies respiratoires, les médicaments ou les procédures.

Epidemiology

Les complications majeures des voies respiratoires sont rares mais entraînent des conséquences graves ; des audits nationaux, notamment le 4e projet d'audit national du Royaume-Uni (NAP4) référencé dans ces lignes directrices, ont montré qu'un jugement médiocre, l'incapacité à anticiper l'échec et le retard dans l'escalade vers l'accès antérieur du cou ont contribué à des décès et des lésions cérébrales, motivant les algorithmes structurés résumés ici.

History

La gestion moderne des voies respiratoires en urgence a pris forme à mesure que des catastrophes répétées liées aux voies respiratoires et des audits ont exposé les dangers des tentatives d'intubation non structurées et persistantes. Les itérations successives des lignes directrices de la Difficult Airway Society ont culminé avec l'algorithme unifié de 2015 (Frerk et al., 2015), avec des directives parallèles et ultérieures pour les adultes gravement malades (Higgs et al., 2018) et de l'American Society of Anesthesiologists (Apfelbaum et al., 2022) renforçant la pensée axée sur l'oxygénation et les facteurs humains.

Debates

Quand s'engager dans l'accès antérieur du cou

Décider du moment d'abandonner les tentatives supplémentaires d'intubation ou de sauvetage supraglottique et de procéder à l'accès chirurgical antérieur du cou est un défi récurrent ; les lignes directrices insistent sur la déclaration précoce d'une situation de « ne peut intuber, ne peut oxygéner », mais la reconnaître et agir en conséquence en temps réel reste difficile.

Seminal works

• frerk-2015
• higgs-2018
• apfelbaum-2022

Frequently asked questions

Que priorise l'algorithme des voies respiratoires difficiles ?

Il priorise le maintien de l'oxygénation par rapport à la sécurisation d'un dispositif particulier, offrant une escalade progressive des tentatives de ventilation au masque facial et d'intubation vers une voie respiratoire supraglottique et, si l'oxygénation échoue toujours, vers l'accès chirurgical antérieur du cou.

Qu'est-ce qu'une situation de « ne peut intuber, ne peut oxygéner » ?

C'est l'urgence critique dans laquelle ni l'intubation trachéale ni d'autres méthodes non chirurgicales ne peuvent assurer une oxygénation adéquate ; les algorithmes préconisent une reconnaissance rapide et un accès antérieur du cou pour rétablir l'apport d'oxygène.