Neurotraumatisme et prise en charge aiguë
Le neurotraumatisme englobe les lésions mécaniques du cerveau, du crâne et de la moelle épinière, ainsi que leurs conséquences aiguës. En tant que domaine neurochirurgical, il s'organise autour de l'évaluation rapide de la conscience et des priorités des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation, de la prévention des lésions secondaires, de l'identification des lésions de masse chirurgicales, et de la surveillance et du contrôle de la pression intracrânienne. Il couvre les traumatismes crâniens fermés et pénétrants, les hématomes intracrâniens traumatiques et les lésions médullaires traumatiques aiguës.
Definition
Le neurotraumatisme est une lésion traumatique aiguë du système nerveux central et de ses enveloppes ; sa prise en charge aiguë est la réponse coordonnée neurochirurgicale et de soins intensifs visant à limiter les lésions secondaires, à évacuer les lésions de masse chirurgicales et à protéger la perfusion cérébrale et médullaire.
Scope
Ce domaine oriente le lecteur vers la phase aiguë des traumatismes cérébraux et médullaires d'un point de vue neurochirurgical : il aborde la classification de la gravité des lésions, la distinction entre les dommages mécaniques primaires et les agressions secondaires potentiellement évitables, les principales lésions traitables chirurgicalement (hématomes épiduraux, sous-duraux et parenchymateux), ainsi que la cible physiologique de la pression intracrânienne. Il s'agit d'une vue d'ensemble de référence qui renvoie à des entrées thématiques détaillées plutôt qu'à un protocole de traitement.
Sub-topics
Core questions
- Comment la gravité des lésions cérébrales et médullaires aiguës est-elle classifiée ?
- Qu'est-ce qui distingue les lésions mécaniques primaires des lésions secondaires, et pourquoi cette distinction structure-t-elle les soins aigus ?
- Quelles lésions intracrâniennes traumatiques nécessitent une évacuation chirurgicale, et sur quelle base cela est-il jugé ?
- Comment la pression intracrânienne et la perfusion cérébrale sont-elles conceptualisées et surveillées après une lésion grave ?
Key concepts
- Classification de la gravité selon l'échelle de coma de Glasgow
- Lésions primaires et secondaires
- Effet de masse et engagement cérébral
- Pression intracrânienne et pression de perfusion cérébrale
- Lésions de masse chirurgicales (épidurales, sous-durales, intraparenchymateuses)
- Niveau et complétude de la lésion médullaire
- Prévention de l'hypoxie et de l'hypotension
Key theories
- Lésions primaires versus lésions secondaires
- Le neurotraumatisme est conceptuellement divisé en dommages primaires irréversibles causés par la force mécanique initiale et en lésions secondaires (hypoxie, hypotension, pression intracrânienne élevée, ischémie, cascades excitotoxiques et inflammatoires) qui évoluent par la suite et constituent la cible principale de la prise en charge aiguë.
- Doctrine de Monro-Kellie
- Au sein du crâne rigide, le volume combiné du cerveau, du sang et du liquide céphalo-rachidien est presque constant ; ainsi, une masse en expansion telle qu'un hématome ou un œdème doit être compensée par le déplacement du sang et du liquide céphalo-rachidien. Une fois la compensation épuisée, la pression intracrânienne augmente fortement, ce qui justifie la surveillance et la décompression.
Mechanisms
La force mécanique produit des lésions primaires par lacération directe, contusion, cisaillement axonal et rupture vasculaire. La cascade de lésions secondaires qui s'ensuit est provoquée par l'hypoxie, l'hypotension, l'expansion des hématomes et de l'œdème, ainsi qu'un dérèglement de l'autorégulation cérébrale ; au sein du compartiment crânien fixe décrit par la doctrine de Monro-Kellie, l'augmentation du volume élève la pression intracrânienne, réduit la perfusion cérébrale et peut aboutir à une hernie. Dans la moelle épinière, une cascade secondaire analogue d'ischémie et d'œdème suit la lésion initiale par compression ou distraction. La prise en charge neurochirurgicale aiguë vise donc à évacuer les lésions compressives et à maintenir l'oxygénation et la perfusion pour interrompre ce processus secondaire.
Clinical relevance
Le neurotraumatisme est une cause majeure de décès et d'incapacité à long terme dans le monde, et sa prise en charge aiguë fait le lien entre la médecine d'urgence, la neurochirurgie et les soins intensifs. Ce domaine est présenté ici pour expliquer comment les lésions sont catégorisées et comment le concept de lésion secondaire évitable organise les soins aigus ; il décrit les principes et les preuves, et ne se substitue pas aux protocoles ou à la prise de décision clinique individualisée.
Epidemiology
Le traumatisme crânien seul touche des dizaines de millions de personnes chaque année et est décrit comme un problème majeur de santé publique mondiale, avec les accidents de la route, les chutes et la violence comme mécanismes dominants ; le fardeau pèse de manière disproportionnée sur les jeunes hommes et, dans les populations vieillissantes, sur les personnes âgées après des chutes. La lésion médullaire traumatique aiguë est beaucoup moins fréquente mais entraîne une incapacité grave et à vie.
Evidence & guidelines
Les lignes directrices de la Brain Trauma Foundation pour la prise en charge des traumatismes crâniens graves (Carney et al., 2016) constituent le principal cadre de référence pour les composantes de ce domaine relatives aux lésions cérébrales, et la ligne directrice de pratique clinique AOSpine (Fehlings et al., 2017) aborde les lésions médullaires aiguës. Celles-ci sont citées pour caractériser le paysage des preuves, et non comme des directives.
History
Les soins modernes en neurotraumatologie ont été remodelés par l'introduction d'une échelle de gravité reproductible : l'échelle de coma de Glasgow de Teasdale et Jennett (1974) a fourni un langage commun pour évaluer l'altération de la conscience. La consolidation ultérieure des lignes directrices fondées sur des preuves pour les traumatismes crâniens graves et la désignation du traumatisme crânien comme une priorité de santé mondiale (Maas et al., 2017) ont davantage organisé le domaine autour de la prévention des lésions secondaires.
Key figures
- Graham Teasdale
- Bryan Jennett
- Andrew Maas
- David Menon
- Michael Fehlings
Related topics
Seminal works
- teasdale-jennett-1974
- carney-2016
- maas-2017
Frequently asked questions
- Quelle est la différence entre les lésions primaires et secondaires en neurotraumatisme ?
- La lésion primaire est le dommage mécanique immédiat, largement irréversible, résultant de l'impact. La lésion secondaire est la cascade d'hypoxie, d'hypotension, d'augmentation de la pression intracrânienne et d'ischémie qui se développe par la suite ; comme elle est potentiellement évitable, elle constitue l'objectif principal de la prise en charge aiguë.
- Pourquoi la pression intracrânienne est-elle si centrale dans la prise en charge aiguë des lésions cérébrales ?
- Le crâne est un espace fixe ; ainsi, un hématome ou un œdème en expansion augmente la pression intracrânienne, diminue le flux sanguin vers le cerveau et peut provoquer un engagement cérébral. La surveillance et le contrôle de cette pression sont un élément essentiel de la réponse neurochirurgicale et de soins intensifs aiguë.