Gestion de la pression intracrânienne
La pression intracrânienne (PIC) est la pression à l'intérieur du crâne, et sa gestion est un concept central dans la prise en charge aiguë des lésions cérébrales graves. Étant donné que la voûte crânienne est un contenant fixe, une masse en expansion ou un œdème augmente la PIC, réduit le flux sanguin vers le cerveau et peut provoquer un engagement cérébral (herniation). La surveillance et le contrôle de la PIC, ainsi que la préservation de la pression de perfusion cérébrale, sont des objectifs organisateurs des soins neurocritiques.
Definition
La gestion de la pression intracrânienne est la surveillance et le contrôle de la pression à l'intérieur de la cavité crânienne, entreprise pour limiter les lésions cérébrales secondaires en préservant la perfusion cérébrale et en prévenant l'engagement cérébral dans des conditions telles que les traumatismes crâniens graves.
Scope
Cette entrée aborde la physiologie et la justification de la gestion de la PIC en tant que sujet : la doctrine de Monro-Kellie, la relation entre la PIC et la pression de perfusion cérébrale, la justification de la surveillance, et le cadre conceptuel étagé par lequel une pression élevée est traitée. Elle est non prescriptive et ne spécifie pas de thérapies, de doses ou de seuils pour un individu donné.
Core questions
- Pourquoi le compartiment crânien fixe rend-il la pression intracrânienne cliniquement importante ?
- Comment la pression intracrânienne et la pression de perfusion cérébrale sont-elles liées ?
- Quelle est la justification de la surveillance de la pression intracrânienne, et qu'ont montré les essais de surveillance ?
- Comment la réponse à une pression élevée est-elle conceptualisée comme un cadre étagé ?
Key concepts
- Doctrine de Monro-Kellie
- Pression de perfusion cérébrale (PPC = PAM - PIC)
- Compliance intracrânienne
- Surveillance de la PIC (intraparenchymateuse et intraventriculaire)
- Autorégulation cérébrale
- Cadre de gestion étagé
- Engagement cérébral
Key theories
- Doctrine de Monro-Kellie
- Étant donné que le crâne renferme un volume total quasi constant de cerveau, de sang et de liquide céphalo-rachidien, toute augmentation d'un composant doit être compensée par une diminution d'un autre ; une fois le déplacement compensatoire du sang et du liquide céphalo-rachidien épuisé, la pression intracrânienne augmente fortement.
Mechanisms
La doctrine de Monro-Kellie stipule que le contenu crânien est presque incompressible ; ainsi, l'ajout de volume (hématome, œdème, hyperémie) déplace d'abord le liquide céphalo-rachidien et le sang veineux. Lorsque ce tampon est épuisé, de petites augmentations supplémentaires entraînent de fortes élévations de la PIC. La pression de perfusion cérébrale, la différence entre la pression artérielle moyenne (PAM) et la PIC, est le moteur du flux sanguin ; par conséquent, une PIC croissante ou une pression artérielle en baisse menace la perfusion. La gestion est conceptualisée comme une approche étagée qui aborde les facteurs contribuant à l'augmentation de la pression et, au niveau le plus réfractaire, peut inclure une décompression chirurgicale, dont l'effet a été examiné dans des essais randomisés.
Clinical relevance
La gestion de la PIC explique comment les soins neurocritiques visent à limiter les lésions secondaires en protégeant la perfusion cérébrale, et elle sous-tend l'interprétation des dispositifs de surveillance et les décisions concernant l'escalade des interventions. Cette entrée est délibérément non prescriptive : elle décrit la physiologie et les preuves, et ne fournit pas de seuils, de doses ou d'instructions de traitement pour un patient donné.
Evidence & guidelines
Les lignes directrices de la Brain Trauma Foundation (Carney et al., 2016) encadrent la surveillance et la gestion de la PIC pour les traumatismes crâniens graves (TCC). L'essai BEST TRIP (Chesnut et al., 2012) a comparé la gestion guidée par la surveillance de la PIC à la gestion guidée par l'imagerie et l'examen clinique, et RESCUEicp (Hutchinson et al., 2016) a examiné la craniectomie décompressive pour l'hypertension intracrânienne réfractaire. Ces travaux sont cités pour caractériser les preuves, et non comme des directives.
History
La doctrine de Monro-Kellie, formulée aux XVIIIe et XIXe siècles, fournit la base conceptuelle de la physiologie de la PIC. La surveillance continue de la PIC est devenue réalisable dans la seconde moitié du XXe siècle, et les lignes directrices et essais randomisés ultérieurs ont affiné et remis en question la manière dont la surveillance devrait guider les soins.
Debates
- La gestion devrait-elle être guidée par la surveillance de la pression intracrânienne ou par l'évaluation clinique et d'imagerie ?
- L'essai BEST TRIP n'a pas trouvé de supériorité pour les soins guidés par un protocole de surveillance de la PIC par rapport aux soins guidés par l'imagerie et l'examen sériés, ce qui a suscité une discussion continue sur la manière dont, et chez qui, la surveillance devrait orienter le traitement.
Key figures
- Randall Chesnut
- Nancy Carney
- Peter Hutchinson
- Marek Czosnyka
Related topics
Seminal works
- carney-2016
- chesnut-2012
- hutchinson-2016
Frequently asked questions
- Qu'est-ce que la pression de perfusion cérébrale et comment est-elle liée à la pression intracrânienne ?
- La pression de perfusion cérébrale est la pression nette qui pousse le sang à travers le cerveau, calculée comme la pression artérielle moyenne moins la pression intracrânienne. Lorsque la pression intracrânienne augmente ou que la pression artérielle diminue, la pression de perfusion chute et le cerveau risque l'ischémie.
- La surveillance de la pression intracrânienne améliore-t-elle les résultats ?
- La surveillance fournit des informations directes sur la pression, mais un essai randomisé a montré que les protocoles guidés par la surveillance n'étaient pas supérieurs à ceux guidés par une évaluation clinique et d'imagerie attentive ; par conséquent, le rôle de la surveillance reste un sujet de discussion plutôt qu'une règle établie.