Lésion médullaire traumatique aiguë
La lésion médullaire traumatique aiguë (LMT) est un dommage mécanique de la moelle épinière résultant d'un traumatisme, entraînant une perte des fonctions motrices, sensorielles et autonomes en dessous du niveau de la lésion. Comme dans le cas des traumatismes cérébraux, une lésion primaire initiale est suivie d'une cascade secondaire d'ischémie et d'œdème. Les soins neurochirurgicaux aigus se concentrent sur la stabilisation de la colonne vertébrale, le soulagement de la compression médullaire et le maintien de la perfusion de la moelle épinière.
Definition
La lésion médullaire traumatique aiguë est un dommage de la moelle épinière causé par une force mécanique externe (compression, distraction ou lacération) qui perturbe les voies motrices, sensorielles et autonomes en dessous du niveau de la lésion, classiquement caractérisée par le niveau neurologique et la complétude du déficit.
Scope
Cette entrée aborde la LMT aiguë en tant que sujet neurochirurgical : le concept de niveau et de complétude de la lésion, les mécanismes de lésion primaire et secondaire, la justification d'une décompression et d'une stabilisation rapides, et l'objectif de soutien du maintien de la perfusion. Il s'agit d'un aperçu de référence et non d'un protocole de traitement.
Core questions
- Comment sont définis le niveau et la complétude d'une lésion médullaire ?
- Quels sont les mécanismes primaires et secondaires à l'origine de la lésion ?
- Quelle est la justification du moment de la décompression chirurgicale ?
- Pourquoi le maintien de la perfusion médullaire est-il important en phase aiguë ?
Key concepts
- Niveau neurologique de la lésion
- Lésion complète versus incomplète
- ASIA Impairment Scale
- Cascade lésionnelle primaire et secondaire
- Choc spinal et choc neurogénique
- Décompression chirurgicale précoce
- Stabilisation rachidienne
Key theories
- Lésion médullaire primaire et secondaire
- L'insulte mécanique initiale (lésion primaire) est suivie d'une cascade secondaire de perturbation vasculaire, d'ischémie, d'œdème, d'excitotoxicité et d'inflammation qui étend les dommages sur des heures à des jours, justifiant ainsi la décompression précoce et le soutien de la perfusion.
Mechanisms
Le traumatisme comprime, distrait ou lacère la moelle, provoquant des lésions axonales et vasculaires immédiates (lésion primaire). Une cascade secondaire s'ensuit alors : perturbation microvasculaire et ischémie, œdème, excitotoxicité et inflammation qui propagent les dommages au-delà du site initial. On pense que la compression persistante entretient cette lésion secondaire, ce qui justifie la décompression ; en phase aiguë, l'hypotension systémique (y compris le choc neurogénique dû à une perturbation de l'efflux sympathique) peut réduire davantage la perfusion médullaire et aggraver l'ischémie.
Clinical relevance
La LMT aiguë est une lésion de faible incidence mais à fort impact qui entraîne une incapacité durable. Sa prise en charge neurochirurgicale aiguë illustre le principe commun de limitation des lésions secondaires par la décompression, la stabilisation et le soutien de la perfusion. Cette entrée explique ces concepts pour faciliter une lecture critique des preuves ; elle est descriptive et ne constitue pas une base pour des décisions de traitement individuelles.
Epidemiology
La lésion médullaire traumatique aiguë est relativement rare par rapport aux traumatismes cérébraux, mais elle entraîne de graves conséquences à vie ; elle résulte le plus souvent d'accidents de la route, de chutes et de la pratique sportive, les chutes étant de plus en plus importantes chez les populations âgées (Greenberg, 2020).
Evidence & guidelines
La ligne directrice de pratique clinique d'AOSpine pour les lésions médullaires aiguës (Fehlings et al., 2017) résume le cadre de preuves contemporain, et l'étude de cohorte STASCIS (Fehlings et al., 2012) a examiné la décompression précoce versus tardive pour les lésions cervicales. Celles-ci sont citées pour caractériser la littérature, et non comme des directives.
History
La classification neurologique standardisée des lésions médullaires et le développement de la fixation interne ont transformé les soins à la fin du XXe siècle. Plus récemment, des études prospectives telles que STASCIS et des lignes directrices de pratique clinique consolidées ont affiné les questions concernant le moment et la valeur de la décompression chirurgicale précoce.
Debates
- La décompression chirurgicale précoce améliore-t-elle la récupération neurologique ?
- L'étude STASCIS a rapporté de meilleures chances d'amélioration neurologique avec une décompression dans les 24 heures pour les lésions cervicales, et les lignes directrices suggèrent d'envisager une décompression précoce, mais la force des preuves et la fenêtre de temps optimale restent activement débattues.
Key figures
- Michael Fehlings
- Alexander Vaccaro
- Jefferson Wilson
- Brian Kwon
Related topics
Seminal works
- fehlings-2017-guideline
- fehlings-2012-stascis
Frequently asked questions
- Que signifie une lésion médullaire complète ou incomplète ?
- Une lésion complète signifie qu'il n'y a aucune fonction motrice ou sensorielle préservée en dessous du niveau le plus bas affecté, tandis qu'une lésion incomplète signifie qu'une certaine fonction est conservée en dessous de ce niveau. La complétude, ainsi que le niveau neurologique, est essentielle pour décrire la lésion et son évolution probable.
- Pourquoi une chirurgie plus précoce pourrait-elle être importante dans la lésion médullaire aiguë ?
- On pense que la compression persistante entretient la cascade lésionnelle secondaire, de sorte que la soulager plus tôt pourrait limiter les dommages supplémentaires. Les preuves issues des cohortes et les lignes directrices soutiennent l'idée d'envisager une décompression précoce, bien que le moment idéal reste en discussion.