Traumatisme crânien

Le traumatisme crânien (TC) est une altération de la fonction cérébrale, ou d'autres signes de pathologie cérébrale, causée par une force mécanique externe. Il va de la commotion cérébrale légère à la lésion grave avec coma, et sa prise en charge neurochirurgicale se concentre sur la classification de la gravité, l'identification des lésions de masse chirurgicales à l'imagerie, et la prévention des lésions secondaires qui déterminent une grande partie du pronostic final.

Definition

Le traumatisme crânien est un dysfonctionnement cérébral ou une lésion structurelle causé par une force mécanique externe, conventionnellement classé, selon la profondeur et la durée de l'altération de la conscience (généralement via l'échelle de coma de Glasgow), en catégories légère, modérée et sévère.

Scope

Cette entrée aborde le TC en tant qu'entité neurochirurgicale et de soins intensifs : la classification de la gravité à l'aide de l'échelle de coma de Glasgow, la physiopathologie des lésions primaires et secondaires, le rôle de l'imagerie dans la détection des lésions chirurgicales, et les principales interventions étudiées dans les essais cliniques, y compris la craniectomie décompressive. Il s'agit d'un aperçu de référence et non d'un protocole de prise en charge.

Core questions

• Comment la gravité du TC est-elle définie et mesurée ?
• Quels processus physiopathologiques constituent la lésion secondaire après l'impact initial ?
• Quelles sont les découvertes d'imagerie qui indiquent une lésion traitable chirurgicalement ?
• Que montrent les preuves issues des essais cliniques concernant la craniectomie décompressive pour l'hypertension intracrânienne ?

Key concepts

• Échelle de coma de Glasgow (légère, modérée, sévère)
• Lésion axonale diffuse
• Contusion cérébrale
• Cascade de lésions secondaires
• Hypertension intracrânienne
• Craniectomie décompressive
• Pression de perfusion cérébrale

Key theories

Lésion primaire versus lésion secondaire

La force mécanique initiale produit une lésion primaire (contusion, cisaillement axonal, déchirure vasculaire) qui est largement irréversible, tandis qu'une cascade ultérieure d'hypoxie, d'hypotension, d'hypertension intracrânienne, d'ischémie et d'inflammation produit une lésion secondaire potentiellement modifiable et qui constitue le cadre des soins aigus.

Mechanisms

La charge mécanique produit des lésions focales (contusions, lacérations) et des lésions axonales diffuses dues au cisaillement rotationnel. Le cerveau lésé subit ensuite une cascade secondaire : altération de l'autorégulation, excitotoxicité, œdème et ischémie, souvent aggravées par une hypoxie ou une hypotension systémique. Le compartiment crânien étant fixe, l'œdème et l'hématome augmentent la pression intracrânienne et menacent la perfusion ; la craniectomie décompressive consiste à retirer une partie du crâne pour soulager cette pression, une intervention dont l'effet sur la survie et le handicap a été examiné dans des essais randomisés (Cooper et al., 2011 ; Hutchinson et al., 2016).

Clinical relevance

Le TC est une cause majeure de décès et de handicap acquis, et sa classification de gravité ainsi que le triage par imagerie déterminent l'orientation des patients dans les services d'urgence et de neurochirurgie. Cette entrée explique les concepts et la base de preuves afin que la littérature puisse être lue de manière critique ; elle est descriptive et ne fournit pas d'instructions de traitement.

Epidemiology

Le traumatisme crânien touche des dizaines de millions de personnes chaque année et est caractérisé comme l'un des principaux contributeurs mondiaux aux décès et handicaps liés aux blessures, les chutes et les accidents de la route étant les principaux mécanismes, et une part croissante chez les personnes âgées (Maas et al., 2017).

Evidence & guidelines

Les lignes directrices de la Brain Trauma Foundation (Carney et al., 2016) résument les preuves concernant la prise en charge des TC graves. Les essais randomisés de craniectomie décompressive, DECRA (Cooper et al., 2011) et RESCUEicp (Hutchinson et al., 2016), alimentent le débat sur la décompression chirurgicale pour l'hypertension intracrânienne réfractaire. Ces travaux sont cités pour cartographier les preuves, et non pour orienter les soins.

History

L'échelle de coma de Glasgow de 1974 (Teasdale & Jennett) a standardisé l'évaluation de l'altération de la conscience et reste la base de la classification de la gravité des TC. Les décennies suivantes ont vu l'introduction du triage basé sur la tomodensitométrie (TDM), des lignes directrices fondées sur des preuves pour les TC graves, et des essais randomisés de chirurgie décompressive qui ont affiné et parfois remis en question les pratiques chirurgicales antérieures.

Debates

Quel est le rôle de la craniectomie décompressive pour l'hypertension intracrânienne réfractaire ?

L'étude DECRA a montré qu'une craniectomie bifrontale précoce pour une lésion diffuse réduisait la pression intracrânienne mais était associée à de moins bons résultats fonctionnels, tandis que RESCUEicp a révélé qu'une craniectomie de dernier recours réduisait la mortalité au prix d'un plus grand nombre de survivants présentant un handicap sévère ; l'équilibre entre les bénéfices et les risques reste débattu.

Key figures

• Graham Teasdale
• Bryan Jennett
• Andrew Maas
• Peter Hutchinson
• D. James Cooper

Seminal works

• teasdale-jennett-1974
• carney-2016
• hutchinson-2016
• cooper-2011

Frequently asked questions

Comment la gravité d'un traumatisme crânien est-elle classée ?

La gravité est le plus souvent classée à l'aide de l'échelle de coma de Glasgow en catégories légère, modérée et sévère, basée sur les réponses oculaires, verbales et motrices ; l'imagerie et la durée de l'altération de la conscience apportent des détails supplémentaires.

Le fait de retirer une partie du crâne (craniectomie décompressive) améliore-t-il les résultats après un TC grave ?

Les essais cliniques offrent un tableau mitigé : elle réduit de manière fiable la pression intracrânienne et peut diminuer la mortalité, mais certains survivants se retrouvent avec un handicap sévère, de sorte que son bénéfice dépend de la situation clinique et reste sujet à débat.