Lésion médullaire

La lésion médullaire (LM) est une atteinte de la moelle épinière résultant d'un traumatisme ou, moins fréquemment, de causes non traumatiques, entraînant une perte partielle ou complète des fonctions motrices, sensorielles et autonomes en dessous du niveau de la lésion. Une agression mécanique initiale est suivie d'une cascade secondaire d'ischémie et d'inflammation, et la prise en charge aiguë se concentre sur la stabilisation de la colonne vertébrale et, le cas échéant, sur la décompression de la moelle.

Definition

La lésion médullaire est une atteinte structurelle ou fonctionnelle de la moelle épinière, le plus souvent traumatique, qui interrompt les voies ascendantes et descendantes et provoque un déficit neurologique en dessous du niveau de la lésion.

Scope

Ce sujet aborde la physiopathologie biphasique de la LM aiguë, le concept de niveau et de complétude de la lésion, le rôle et le moment de la décompression chirurgicale, ainsi que les conséquences systémiques qui influencent les soins aigus. Il traite la LM comme une entité neurochirurgicale et de soins intensifs ; la restauration fonctionnelle à long terme est abordée dans le sujet connexe sur la réadaptation. Cette entrée est une orientation de référence et non une source de protocoles cliniques.

Core questions

• Comment la lésion mécanique primaire et la cascade de lésions secondaires contribuent-elles chacune au déficit ?
• Que signifient le niveau et la complétude de la lésion, et comment sont-ils classifiés ?
• Que montrent les preuves concernant le moment de la décompression chirurgicale ?
• Quelles complications systémiques dominent l'évolution aiguë et subaiguë ?

Key concepts

• Lésion primaire versus lésion secondaire
• Lésion complète versus lésion incomplète
• Niveau neurologique de la lésion
• Choc spinal
• Décompression précoce
• Soutien de la pression artérielle moyenne
• Risque de thromboembolie veineuse

Mechanisms

La lésion primaire est la perturbation mécanique immédiate des axones, des neurones et de la microvascularisation au moment du traumatisme. Ceci déclenche une cascade de lésions secondaires sur plusieurs heures à plusieurs jours, comprenant l'ischémie, l'excitotoxicité, le stress oxydatif, l'inflammation et l'œdème, qui étend la zone de dommage (Ahuja, 2017). Étant donné que la lésion secondaire est potentiellement modifiable, les soins aigus ciblent les facteurs qui l'aggravent, et la décompression chirurgicale est considérée comme limitant l'agression mécanique et ischémique continue ; le moment de la décompression a été associé à l'issue neurologique dans des analyses de cohortes et des analyses poolées (Fehlings, 2012 ; Badhiwala, 2021). Le niveau et la complétude de la lésion déterminent le profil du déficit.

Clinical relevance

La LM est une urgence neurochirurgicale aiguë majeure et une cause principale d'incapacité à vie. La compréhension de son mécanisme biphasique éclaire une lecture critique de la recherche sur le moment de la décompression et les soins aigus. Cette entrée décrit le trouble à titre de référence et ne fournit pas de protocoles de prise en charge, d'objectifs de pression artérielle ou de conseils de traitement individualisés, qui relèvent des cliniciens traitants.

Epidemiology

La LM traumatique résulte le plus souvent de collisions routières, de chutes, de violences et de sports, et touche une population majoritairement jeune et masculine, bien que les chutes représentent une part croissante chez les personnes âgées ; l'incapacité qui en résulte impose un fardeau considérable tout au long de la vie (Ahuja, 2017). Les lésions cervicales comportent un risque particulier de compromission respiratoire et de thromboembolie veineuse pendant l'immobilisation (Dhall, 2013).

History

Autrefois considérée comme uniformément incurable, la prise en charge de la LM a été transformée au cours du XXe siècle par des systèmes de soins aigus et de réadaptation organisés et par la reconnaissance de la cascade de lésions secondaires comme cible thérapeutique. La recherche contemporaine a formellement testé le moment de la décompression chirurgicale, la cohorte STASCIS et des analyses poolées ultérieures éclairant le débat sur l'intervention précoce (Fehlings, 2012 ; Badhiwala, 2021).

Debates

À quel point la moelle doit-elle être décomprimée tôt après une lésion aiguë ?

Des analyses de cohortes et des analyses poolées de patients individuels ont associé une décompression plus précoce à une meilleure récupération neurologique, mais la fenêtre optimale et son applicabilité à travers les différents profils de lésions restent à l'étude plutôt que d'être établies.

Key figures

• Michael Fehlings
• Christopher Ahuja
• Jetan Badhiwala

Seminal works

• ahuja-2017
• fehlings-2012
• badhiwala-2021

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre la lésion primaire et la lésion secondaire dans la LM ?

La lésion primaire est le dommage mécanique immédiat au moment du traumatisme, tandis que la lésion secondaire est la cascade retardée d'ischémie, d'inflammation et d'œdème qui étend les dommages au cours des heures et des jours suivants et constitue la cible principale des soins aigus.

Pourquoi le moment de la décompression est-il important ?

Étant donné que la cascade de lésions secondaires se déroule au fil du temps, le fait de soulager plus tôt la compression mécanique continue est considéré comme limitant les dommages ischémiques supplémentaires ; des analyses de cohortes et des analyses poolées ont associé une décompression plus précoce à de meilleurs résultats neurologiques, bien que le moment optimal reste à l'étude.